2023年美國預防臨床服務指南工作組《成年人焦慮障礙篩查推薦聲明》解讀

雷玉，曾欣，王婷婷，周詩盼，沈靜，鄒川*

1.611130 四川省成都市第五人民醫院全科醫學科

2.611137 四川省成都市，成都中醫藥大學醫學與生命學院

焦慮障礙是一種常見的精神疾病，表現為對日常事件產生過度和持續的恐懼，并伴有行為和軀體不適（如坐立不安、疲勞、注意力不集中、易怒或睡眠問題）［1］。按照臨床表現和發病特點，焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、驚恐障礙、分離性焦慮障礙、恐懼癥、選擇性緘默癥和未特殊說明的焦慮［2］。焦慮障礙在綜合醫院及基層醫療衛生機構就診的患者中十分常見，研究發現7%～12%的患者存在焦慮障礙［3-4］，但通常難以被識別，并且會延誤初始治療的時間，損害患者的社會功能和生活質量，造成嚴重的經濟負擔［2，5-6］。軀體疾病患者合并焦慮障礙十分常見，如慢性阻塞性肺疾病［7］、高血壓［8］、糖尿病［9］、冠心病［10］等，通過改善焦慮可以預防心血管事件和改善患者生活質量，因此系統性早期篩查可能會帶來益處。2023-06-20美國預防臨床服務指南工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）在JAMA上發表了《成年人焦慮障礙篩查推薦聲明》（簡稱USPSTF推薦）［11］，并發布了最新證據報告和系統評價結果。本文結合國內外相關聲明、指南及臨床研究，對USPSTF推薦的主要內容進行解讀，對成年人焦慮障礙的最新進展進行梳理，以期為臨床和相關研究提供參考。

1 國內外流行病學現狀

1.1 國外流行病學現狀

焦慮障礙是較為常見的精神障礙之一。根據世界衛生組織2019年公布的數據，全球約有4%的人（約3億）患有焦慮障礙，其中包括5 800萬兒童和青少年［12］。恐懼癥和分離焦慮障礙的發病年齡尤其早，6～17歲之間的發病率最高［13］。然而，有些焦慮障礙（如廣泛性焦慮障礙）可能在成年期才出現。根據美國2001—2002年的數據，成年人焦慮障礙的終身患病率男性為26.4%，女性為40.4%［14］。廣泛性焦慮障礙在孕期的患病率為8.5%～10.5%，產后期為4.4%～10.8%［15］。由于新型冠狀病毒感染的大流行，2020年全球焦慮障礙病例比預計增加25.6%（約7 620萬例）［16］。軀體疾病并發焦慮癥狀很常見，研究顯示37.0%的冠心病患者、14.0%的2型糖尿病患者及30.1%的帕金森患者伴有焦慮情緒［10，17］。

1.2 國內流行病學現狀

2019年中國成年人精神障礙流行病學調查顯示，焦慮障礙患病率在調查的7大類精神障礙中最高，成年人終生患病率達7.57%，年患病率為4.98%，每年焦慮障礙患者大概4 000萬人［18］。2022年國民心理健康調查報告顯示，焦慮風險（廣泛性焦慮障礙量表≥10分）檢出率為15.8%，其中18～24歲年齡組焦慮風險檢出率最高，25～34歲年齡組次之，≥35歲年齡組最低［19］。一項納入中國大陸地區369 477名女性的系統評價顯示，圍生期焦慮障礙的總患病率為17.4%，其中產前17.4%，產后17.5%［20］。

2 USPSTF推薦聲明總結

2023年USPSTF首次發布成年人焦慮障礙篩查聲明，指出對于≤64歲成年人，包括孕產婦，中等質量證據表明焦慮障礙篩查具有中等凈收益，推薦篩查（推薦等級：B級）。而對于≥65歲的老年人，篩查的風險與獲益證據不足，無法確定其篩查利弊（推薦等級：I級）。醫生需結合患者情況和臨床場景綜合決策，也亟需開展更多老年人焦慮障礙篩查的相關研究（表1～3）。

表1 2023年USPSTF推薦總結Table 1 Summary of USPSTF Recommendations for 2023

表2 USPSTF基本原理總結：焦慮障礙篩查Table 2 Summary of USPSTF rationale：screening for anxiety disorders

表3 臨床醫生總結：成年人焦慮障礙篩查Table 3 Clinician summary：screening for anxiety disorders in adults

3 危險因素評估

焦慮障礙的危險因素包括社會人口、心理和身心健康因素，如性別、婚姻狀況（喪偶或離異）、生活壓力事件、吸煙和酗酒、其他精神疾病或家族遺傳史［2］。女性罹患廣泛性焦慮障礙是男性的2倍，其發病年齡變異性較大，45～55歲年齡組比例最高［4］。一項包含19項前瞻性隊列研究，納入162 266名患者的Meta分析顯示，廣泛性焦慮障礙的危險因素包括女性、貧窮、生活壓力事件、人格特點、精神疾病家族史及患有其他精神疾病等，而保護因素包括社會支持、有效的應對策略和運動［21］。一項源自中國6個區縣、包含4 210名孕產婦的橫斷面調查發現，家庭收入低、居住環境擁擠、文化水平低、意外妊娠會增加圍生期焦慮的風險［22］。而老年人群焦慮障礙的危險因素包括健康自評差、視力減退、跌倒史、慢性病、社交較少以及睡眠質量差等［23］。

4 早期篩查

4.1 篩查工具

目前已開發適合在初級保健中使用的焦慮障礙篩查量表，包括廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder scale，GAD）、愛丁堡產后抑郁量表焦慮子量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、老年焦慮量表（Geriatric Anxiety Scale，GAS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），見表4。目前USPSTF尚無證據表明哪種量表的效能更佳，建議臨床上選擇最實用和熟悉的工具。部分用于焦慮障礙篩查的量表最初是為了篩查以外的目的而開發，如支持診斷、評估嚴重程度或治療反應，篩查工具本身不足以診斷焦慮障礙。如果篩查結果呈陽性，則需要進行確診評估。

表4 常用焦慮篩查量表的特點Table 4 Characteristics of commonly used anxiety screening scales

4.1.1 GAD：GAD-7是SPITZER團隊于2007年以基層醫療就診人群為研究對象開展的大樣本數據開發出來，主要評估患者近2周焦慮情緒變化和治療效果，共有7個條目，得分為10分時，靈敏度和特異度最大，分別為89%和82%。GAD-7不僅可以用作篩查焦慮情況，也可以根據評分評估病情嚴重程度，根據評分5、10、15分評為輕、中、重度焦慮障礙［24］。

4.1.2 EPDS：一個在西方廣泛應用的心理量表，其英文原版是由英國愛丁堡大學的心理學家COX等［25］于1978年編制成的，1987年重新修訂。1998年香港中文大學的LEE等［26］編譯成中文版的EPDS表，用于孕產婦抑郁初步篩查。EPDS共10個條目，分別涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷等，該量表具有良好的信度和效度。應用于臨床后，研究表明其子項目3、4、5項可用于篩查焦慮障礙，分值范圍為0～9分，分數≥4分為有焦慮癥狀［27］。

4.1.3 GAS：該量表由SEGAL等［28］于2010年開發，具有良好甚至卓越的心理測量特性，該量表由30個項目組成，總分范圍通常為0～60分，具體可能根據不同的研究或臨床使用略有不同，分數越高表明焦慮程度越重。最初的GAS旨在涵蓋焦慮癥狀的3個常見領域，因此共有3個分量表，包括軀體分量表、認知分量表和情感分量表。為了減少評分時間和減輕受訪者負擔，研究者開發了僅10個項目的簡易版本，GAS-10具有強有力的證據證明其可靠性和有效性，可用于社區居住、患有疾病和尋求治療的老年人［29-30］。

4.1.4 HAMA：由HAMILTON［31］于1959年編制，用于評估焦慮癥狀的臨床工具，具有良好的信度和效度。在中國，HAMA已成為精神科臨床和科研領域對焦慮癥狀進行評定的應用最為廣泛的他評量表。HAMA有兩個分量表：精神焦慮和軀體焦慮。但從臨床經驗來看，焦慮癥狀可表現為不同形式的精神焦慮和不同系統的軀體焦慮，該量表的14個項目也分別來自不同形式和不同系統的焦慮描述。所有項目采用0～4分的5級評分法，總分為0～56分，分界值為14分，一般認為≥14分則為焦慮，得分越高代表焦慮癥狀越重。

4.1.5 SAS：由ZUNG［32］于1971年編制，應用相對廣泛，主要用來分析患者的主觀癥狀及感受，適用于有焦慮癥狀的成年人。SAS由患者本人根據1周內出現的癥狀頻度自行填寫。SAS主要評定依據為項目所定義的癥狀出現的頻度，分為4級，有15個正向評分、5個反向評分，20個項得分相加得到粗分，乘以系數1.25后取整數部分即標準分。SAS以50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮。

4.2 早期篩查的利弊

4.2.1 早期篩查的利：USPSTF推薦發現對≤64歲成年人（包括孕婦和產婦）進行焦慮障礙篩查具有中等程度的益處，但目前的證據不足以評估老年人（≥65歲）焦慮障礙篩查的利弊。充分證據表明，心理干預對減輕成年人（包括孕婦、產婦及老年人）的焦慮癥狀有一定程度的益處。

4.2.2 早期篩查的弊：USPSTF推薦發現沒有直接證據表明對成年人（包括孕婦、產婦及老年人）進行焦慮障礙篩查會產生危害。但USPSTF推薦中提到假陽性的篩查結果導致不必要的轉診，可能出現過度診斷和不必要的治療，打上標簽和污名化，這些危害可能發生在不同的人群和實踐環境中。

4.2.3 早期篩查利弊的證據：USPSTF推薦發現2項隨機對照試驗（RCT）（n=918）評估了在初級保健機構中對成年人進行焦慮障礙篩查的益處，2項研究在隨訪13～22周后均未發現篩查組和非篩查組在焦慮程度上的差異［2］。24個RCT（n=5 307）和8個現有系統評價（≈144個RCT，n≈11 030）評估了心理干預焦慮障礙的益處，這些試驗包括各個年齡段的成年人和圍生期人群［2，33］。研究顯示焦慮癥狀嚴重程度有統計學意義的小幅度降低［標準化均數差（SMD）=-0.41，95%CI=-0.58～-0.23；10個RCT（n=2 075），I2=40.2%］，但在焦慮障礙或抑郁障礙的人群中沒有顯著降低［SMD=-0.18，95%CI=-0.39～0.03；12個RCT（n=1 868），I2=66.7%］。心理治療可以減輕焦慮癥狀，同時對老年人也有一定益處。2項RCT研究文拉法辛和艾司西酞普蘭在基層醫療患者中的應用效果發現，抗抑郁藥可以改善老年人的焦慮癥狀，但在圍生期患者中缺乏證據［2，33］。關于心理治療的RCT或現有系統評價均未報告不良事件。3個RCT（n=669）、8個系統評價（≈112個RCT，n≈29 674）和2個病例對照研究（n=262 3780）涉及藥物治療的危害，結果顯示，藥物治療組未增加嚴重危害事件，嚴重不良事件罕見，目前數據不足以確定藥物治療會增加嚴重危害的風險［2，33］。病例對照研究發現苯二氮類藥物的使用與自殺死亡之間存在關聯，但目前關于老年人和孕婦的具體嚴重傷害的觀察數據有限［2，33］。雖然沒有確定苯二氮類藥物成癮或濫用風險的充分證據，但美國食品藥品監督管理局已經對這些潛在的危害發出了警告，即使是在推薦劑量下服用。

4.3 篩查間隔

關于圍生期人群和普通人群的最佳篩查時間或篩查間隔的證據很少，需要更多研究證據。在缺乏證據的情況下，一種務實的方法可能包括篩查所有以前未被篩查過的成年人，并通過臨床判斷來考慮風險因素、合并癥和生活壓力事件，以確定是否需要對高風險患者進行額外篩查。對孕期和產后可能出現的焦慮障礙風險進行持續評估也是一種合理的方法。

5 治療

成年人焦慮障礙的治療措施可分為心理治療和藥物治療。由于抑郁癥和焦慮障礙之間的重疊，跨診斷治療方法也被開發出來用于患有焦慮障礙、抑郁癥或者兩者兼有的患者［2］。盡管心理治療和藥物治療已被證明各自有效，但研究一致表明，綜合治療的效果優于單獨使用其中一種治療方法［34］。USPSTF鼓勵臨床醫生在決策孕婦或哺乳期婦女焦慮障礙的最佳治療方案時，應權衡利弊。需要有足夠的系統和臨床人員來確保對患者進行篩查，如果篩查陽性，則采用循證治療或轉診上級醫院進行恰當的診斷和治療。

5.1 藥物治療

治療焦慮障礙的主要藥物有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、5-HT1A受體部分激動劑、苯二氮類抗焦慮藥、β腎上腺能受體阻滯劑及其他藥物，其中SSRIs和SNRIs類藥物無成癮性，整體不良反應較輕，被推薦為治療焦慮障礙的一線藥物［4］。苯二氮類藥物可用于焦慮障礙的單藥治療或輔助治療，為快速控制焦慮癥狀，早期可合并使用苯二氮類抗焦慮藥。然而，由于苯二氮類藥物存在濫用、成癮、生理依賴性和戒斷反應等風險，因此需要臨床醫生與患者討論后進行仔細的風險效益分析［35］。

5.2 心理治療

心理治療在焦慮障礙治療中起著非常重要的作用，尤其對于不宜藥物治療的患者，如兒童、妊娠或計劃妊娠、哺乳期婦女，心理治療為首選方法［36］。心理治療一般包括認知行為療法［37］、家庭治療［36］、心理動力學療法［38］、正念療法［39］、放松療法［40］等不同治療方法。認知行為療法在多個國際指南中推薦為一線治療［4］，但也要根據患者的具體情況，選用合適的心理治療方法。

5.3 物理治療

近年來，越來越多的研究證實物理治療可以改善焦慮癥狀，如重復經顱磁刺激療法（rTMS）［41］、經顱直流電刺激療法［42］、迷走神經刺激［36］等。

6 USPSTF推薦對全科的指導價值

焦慮障礙是基層醫療衛生機構十分常見的精神疾病，病程多呈慢性化且反復發作，常容易被忽視，嚴重影響患者的社會功能和健康結局。建議社區醫務人員提高焦慮障礙的篩查意識，加強相關的培訓和繼續教育，定期組織開展對成年人，包括孕婦和產婦的焦慮障礙篩查，對于初篩陽性的患者給予就醫指導并加強隨訪。盡管推薦指出目前對老年人進行焦慮篩查的證據不足，這進一步提醒社區醫務人員在臨床實踐中需根據個體情況和高危因素進行個體化決策。同時，社區醫務人員應與精神衛生專業人員密切協作，讓焦慮障礙的患者及早獲得專業的循證治療和全程管理，減輕焦慮障礙對患者產生的不利影響。

7 小結

焦慮障礙是一種普遍的心理健康問題，表現為對日常生活事件的過度擔憂和恐懼，嚴重影響個人的生活質量和社會功能。本文對2023年USPSTF關于成年人焦慮障礙篩查的推薦聲明進行了詳細解讀。通過匯總大量實證研究，USPSTF推薦對64歲以下的成年人（包括孕產婦）進行焦慮障礙篩查，并采用心理治療或藥物療法改善篩查陽性患者的焦慮癥狀。USPSTF也同時推薦了幾種具有較高信效度的簡易篩查工具，指出目前尚無證據表明焦慮障礙篩查的危害。而65歲以上的老年人是否篩查，以及成年人最佳的篩查時間間隔，由于證據不足，需結合患者情況和臨床場景綜合決策。由于國內尚缺乏焦慮障礙篩查的高質量研究，推薦聲明參考的研究證據主要來源于西方人群，與國內的流行病學和資源狀況還存在諸多差異，全科醫生應該在此基礎上進一步作出適應性調整，以制定更適合我國焦慮障礙患者的個體化診療方案。

作者貢獻：雷玉、鄒川進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，文獻收集及整理，撰寫論文，進行論文的修訂；曾欣、王婷婷、周詩盼負責文獻收集與整理、撰寫論文；曾欣、沈靜負責文章質量控制；曾欣、鄒川負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。