耳鼻喉科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用

楊巾夏　周云鳳　馬玉梅　史菊芬　陶專　張靜　王蕊　張芳　姚文英　徐紅貞

Application of best evidence for parental involvement in postoperative pain management of otolaryngology children

YANG Jinxia，ZHOU Yunfeng，MA Yumei，SHI Jufen，TAO Zhuan，ZHANG Jing，WANG Rui，ZHANG Fang，YAO Wenying，XU HongzhenCorresponding Author MA Yumei，E－mail：yjx19910109@126.com

Abstract Objective：To evaluate the impact of the best evidence of parental involvement in postoperative pain management in children with otolaryngology on their postoperative pain scores.Method：Surgical children hospitalized from April to July 2022 were selected as the study subjects.219 children from April to May 2022 were selected as the control group，and 221 children from June to July 2022 were selected as the intervention group.On the basis of previous evidence－based practical research，the best evidence of postoperative pain management in otolaryngology children was applied to observe the compliance of review indicators and the pain and sleep status of children before and after application.Result：After applying the best evidence，index 4，index 5 and index 8 were all increased from 0% to 100%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Indicators 1，2，6，9 and 15 were increased from 36.5%，64.4%，54.8%，54.8% and 18.2% to 87.3%，81.9%，85.5%，71.9% and 63.6%，respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After the application of evidence，the pain scores of the children at 2 h，4 h，24 h after surgery and at discharge were lower than those before the application of evidence.There was no significant difference in pain score，effective sleep time and hospital stay when the children returned to the ward after surgery（P>0.05）.Conclusion：Applying the best evidence of parents′ involvement in postoperative pain management in otolaryngology clinical practice can improve parents′ involvement in postoperative pain management and alleviate the degree of postoperative pain in otolaryngology children.

Keywords parental participation;postoperative pain;otolaryngology;children;pain management;evidence－based practice

摘要 目的：通過應(yīng)用耳鼻喉科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)，評估其對患兒術(shù)后疼痛的影響。方法：選擇2022年4月—7月住院的手術(shù)患兒為研究對象，將2022年4月—5月的219例患兒作為對照組；選取2022年6月—7月221例患兒作為干預(yù)組，在前期循證實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用，觀察審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及應(yīng)用前后患兒疼痛及睡眠情況。結(jié)果：經(jīng)過最佳證據(jù)應(yīng)用，審查指標(biāo)中指標(biāo)4、指標(biāo)5、指標(biāo)8均由0%提升至100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)6、指標(biāo)9、指標(biāo)15分別由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；證據(jù)應(yīng)用后患兒術(shù)后2 h、4 h、24 h、出院時疼痛評分低于證據(jù)應(yīng)用前；患兒術(shù)后回病房時、術(shù)日夜間疼痛評分、術(shù)日晚有效睡眠時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在耳鼻喉科臨床實(shí)踐中應(yīng)用患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)，可以提高父母在患兒術(shù)后疼痛管理中的參與度，并緩解耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛程度。

關(guān)鍵詞 父母參與；術(shù)后疼痛；耳鼻喉科；患兒；疼痛管理；循證實(shí)踐

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.008

術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷后引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，一般發(fā)生在術(shù)后的第1個24～72 h，也可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周［1－2］。術(shù)后疼痛會引起機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫球蛋白下降及致痛炎癥介質(zhì)異常釋放，從而影響傷口愈合；患兒術(shù)后疼痛還會影響心血管、呼吸、凝血等各大系統(tǒng)，術(shù)后疼痛所致的患兒哭鬧會增加手術(shù)切口裂開、出血等并發(fā)癥發(fā)生［3－4］。由于患兒生理處于發(fā)育中，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，對疼痛的認(rèn)知力和耐受力會受到年齡、個性等因素的影響，臨床實(shí)踐過程中對其術(shù)后疼痛的評估、干預(yù)等措施均要考慮個體差異性，才能做到準(zhǔn)確、及時的護(hù)理［5－6］。然而，耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理的臨床實(shí)踐存在較多問題。一項(xiàng)德國的研究指出，耳鼻喉科患兒在術(shù)后第1個24 h內(nèi)有明顯疼痛，但卻未得到患兒渴望的疼痛管理措施［7］。父母參與照護(hù)（parent participation in care）是一個綜合的、多維度的、不斷發(fā)展的動態(tài)過程，指父母參與或被認(rèn)可參與決定的制定、措施的執(zhí)行或評估或直接成為某個問題或事件的顧問［6］。父母作為兒童的主要照顧者，對兒童的生長環(huán)境、個性特征等都非常熟悉，對患兒的疼痛反應(yīng)能夠有更加準(zhǔn)確和具備個性化的評估能力。因此，父母參與患兒的疼痛管理具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究按照循證方法學(xué)理論，在前期研究的基礎(chǔ)上，將患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用到耳鼻喉科患兒護(hù)理中，進(jìn)一步驗(yàn)證最佳證據(jù)在患兒術(shù)后疼痛管理中的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

證據(jù)應(yīng)用場所為某三級甲等兒童醫(yī)院耳鼻喉科住院病房。選擇2022年4月—7月住院的手術(shù)患兒為研究對象。基線審查階段：2022年4月—5月隨機(jī)選取219例患兒作為對照組；最佳證據(jù)應(yīng)用階段：2022年6月—7月隨機(jī)選取221例患兒作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；擇期手術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒；術(shù)后生命體征不平穩(wěn)；存在嚴(yán)重合并癥者。兩組患兒臨床資料比較見表1。

1.2 研究方法

本研究為研究組前期研究的延續(xù)性研究。前期研究者已開展了“患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)研究”［4］和“患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用研究”［5］，其中最佳證據(jù)應(yīng)用研究開展場所為某三級甲等兒童醫(yī)院的泌尿外科病房。本研究將患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)引入到耳鼻喉科中，以驗(yàn)證其在耳鼻喉術(shù)后患兒中的有效性。本研究從2022年1月－7月分為3個階段完成。

1.2.1 第1階段：基線審查

基線審查階段，延續(xù)前期研究的方法學(xué)，通過確定循證問題、最佳證據(jù)總結(jié)、建立耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理審查小組、構(gòu)建耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理的審查指標(biāo)［6－7］。在本輪基線審查過程中，最終納入的文獻(xiàn)包括指南1篇［8］、證據(jù)總結(jié)2篇［9－10］、系統(tǒng)評價及Meta分析3篇［11－13］；納入的最佳證據(jù)見表2，建立的審查指標(biāo)見表3。審查小組于2022年4月—5月在某三級甲等兒童醫(yī)院耳鼻喉科住院病房對15條審查指標(biāo)進(jìn)行審查。審查對象為本科室護(hù)理人員22名以及219例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的耳鼻喉手術(shù)患兒。按照上述資料收集方法由審查小組專人逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，并統(tǒng)計分析15條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.2 第2階段：證據(jù)的臨床應(yīng)用

2022年5月—6月，基于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心研制的循證護(hù)理實(shí)踐框架及方法——“基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”［14］，研究組對審查指標(biāo)的基線調(diào)查進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐環(huán)境中主要在父母參與患兒術(shù)后管理流程、父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的現(xiàn)場指導(dǎo)、父母參與患兒術(shù)后疼痛管理知識三大方面比較薄弱。據(jù)此，研究組根據(jù)SWOT分析法，對基線審查中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行障礙因素分析，并結(jié)合臨床實(shí)踐現(xiàn)有的資源進(jìn)行對策的制定。主要的障礙因素分析及對策制定情況如下。

1.2.2.1 障礙因素分析

針對以上3個方面的薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)勢（S）包括臨床實(shí)踐現(xiàn)有的疼痛專科小組資源，父母對患兒獨(dú)特個性更為了解，參與術(shù)后疼痛管理可以做到精細(xì)化、個性化，且能給予患兒情感支持；劣勢（W）包括臨床實(shí)踐環(huán)境中沒有標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后疼痛管理流程，父母缺乏參與患兒術(shù)后疼痛管理的專科知識，包括疼痛評估工具的使用、疼痛緩解措施的應(yīng)用等；機(jī)會（O）包括臨床實(shí)踐多方（醫(yī)療、麻醉、護(hù)理）重視患兒術(shù)后疼痛管理，致力于多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，父母有強(qiáng)烈的意愿參與到患兒術(shù)后疼痛管理中；威脅（T）包括臨床實(shí)踐護(hù)理工作量巨大，護(hù)士可分配至術(shù)后疼痛管理的時間較少。

1.2.2.2 制定對策

制定耳鼻喉科患兒父母術(shù)后疼痛管理流程，在患兒入院時對父母進(jìn)行面對面教育，同時將該流程發(fā)布在科室微信公眾號中，指導(dǎo)父母回顧性閱讀，遇到疑問時隨時向醫(yī)務(wù)人員咨詢。制定父母參與耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理個性化宣教單，內(nèi)容包括患兒術(shù)后疼痛的理論知識、患兒疼痛的評估工具、患兒疼痛的緩解措施等，護(hù)士在患兒入院后的不同階段對父母進(jìn)行疼痛評估及疼痛緩解措施的床邊現(xiàn)場指導(dǎo)，并反復(fù)確認(rèn)父母是否掌握患兒對應(yīng)年齡段的疼痛評估工具。

1.2.3 第3階段：證據(jù)應(yīng)用后的再審查

審查小組于2022年6月—7月納入符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的221例耳鼻喉手術(shù)患兒及本科室22名護(hù)理人員，進(jìn)行第2輪證據(jù)應(yīng)用后再審查。按照同樣的資料收集方法由審查小組專人逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，并統(tǒng)計分析15條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.3 研究工具

自行設(shè)計耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛評估統(tǒng)計表，包括術(shù)后疼痛評估、有效睡眠時間。疼痛評分采用年齡相符的疼痛評估工具［15］：1個月至3歲患兒選用FLACC疼痛評估量表，3～8歲選用Wong－Baker面部表情量表，8歲以上選用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［15］，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估，評估后對不同年齡段的評分進(jìn)行同質(zhì)化處理，最終均換算成0～10分，再進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；術(shù)后當(dāng)晚有效睡眠時間即患兒術(shù)后當(dāng)晚處于睡眠狀態(tài)的時間，若夜間患兒由入睡到清醒、再入睡，則按照實(shí)際情況扣除清醒時間，該指標(biāo)由主管護(hù)士和患兒父母共同監(jiān)測，一般術(shù)后回病房宣教時，主管護(hù)士囑咐患兒父母觀察患兒當(dāng)夜有效睡眠時間，次日晨護(hù)理查房時責(zé)任護(hù)士詢問患兒父母并登記有效睡眠時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。對滿足正態(tài)分布和方差齊性的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann－Whitney U檢驗(yàn)、Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

本研究結(jié)果顯示，對患兒及父母應(yīng)用最佳證據(jù)后，審查指標(biāo)中指標(biāo)4、指標(biāo)5、指標(biāo)8均由0%提升至100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；指標(biāo)1、指標(biāo)2、指標(biāo)6、指標(biāo)9、指標(biāo)15分別由36.5%、64.4%、54.8%、54.8%、18.2%提升至87.3%、81.9%、85.5%、71.9%、63.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余8項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度改善，見表4。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后各指標(biāo)比較

證據(jù)應(yīng)用后，患兒術(shù)后2 h疼痛評分、術(shù)后4 h疼痛評分、術(shù)后24 h疼痛評分和出院時疼痛評分低于證據(jù)應(yīng)用前，見表5。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用有效提升了耳鼻喉科患兒父母術(shù)后疼痛管理的參與度

小兒耳鼻喉科是一個廣泛的領(lǐng)域，涉及多種外科手術(shù)，每種手術(shù)都需要仔細(xì)考慮，以實(shí)現(xiàn)最佳的術(shù)后疼痛管理。充分的疼痛控制對于確保患兒安全和獲得成功的術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要［16］。但大部分患兒交流疼痛感受和經(jīng)歷的能力有限，加之耳鼻喉科手術(shù)部位的特殊性，大部分患兒術(shù)后會有咽喉部等手術(shù)部位的疼痛，影響患兒的語言描述能力，這進(jìn)一步阻礙患兒描述和表達(dá)疼痛的能力。在臨床實(shí)踐中，大部分患兒術(shù)后的疼痛表達(dá)是通過與父母的肢體語言交流或情感交流來傳遞的，這也與國內(nèi)研究者的發(fā)現(xiàn)較一致，如潘蘭霞等［17］指出父母可以通過感受孩子的焦慮、抑郁等情況，觀察孩子的睡眠情況、表情及肢體語言等，參與到患兒的術(shù)后疼痛評估等過程中。最佳證據(jù)應(yīng)用前，我院耳鼻喉科患兒多、周轉(zhuǎn)快，家屬因住院時間短，常以關(guān)注手術(shù)安全性為主，對患兒術(shù)后疼痛管理知識缺乏，亦沒有參與意識；最佳證據(jù)應(yīng)用后，父母對患兒術(shù)后疼痛的關(guān)注度與參與度有了明顯的提升。其中，“患兒和父母得到臨床醫(yī)務(wù)人員提供的以病人和家庭為中心的、個性化定制的教育，包括選擇術(shù)后疼痛治療方式、術(shù)后疼痛管理計劃的文件”從應(yīng)用前的0%提升到100%；“手術(shù)患兒父母（或其他成人照顧者）得到外科病房護(hù)士提供的與患兒年齡相適宜的疼痛評估方法指導(dǎo)”從應(yīng)用前的0%提升到100%；“患兒及其父母得到臨床醫(yī)務(wù)人員提供的有關(guān)疼痛治療計劃的教育，包括在出院后逐步減少止痛藥”從應(yīng)用前的0%提升到100%；除了以上3項(xiàng)改善較明顯的審查指標(biāo)，其他指標(biāo)也均有一定程度的提升。由此可見，最佳證據(jù)的應(yīng)用有效提升了耳鼻喉科患兒父母術(shù)后疼痛管理的參與度。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用有效緩解了耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛

考慮到患兒的生理機(jī)能不成熟以及與患兒交流疼痛方面的挑戰(zhàn)，患兒的術(shù)后疼痛管理給醫(yī)務(wù)人員帶來了較為獨(dú)特的困境。既往研究發(fā)現(xiàn)，患兒嚴(yán)重的術(shù)后疼痛已被證明是一種未被充分認(rèn)識的手術(shù)并發(fā)癥，與手術(shù)患兒并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有一定的相關(guān)性［14］。有研究指出，耳鼻咽喉科患兒術(shù)后疼痛程度以輕中度為主，其疼痛程度的影響因素包括手術(shù)部位、手術(shù)時間、是否超前鎮(zhèn)痛等［7］。本研究在證據(jù)應(yīng)用前后，收集了患兒術(shù)后不同階段的疼痛評估相關(guān)數(shù)據(jù)，以分析最佳證據(jù)應(yīng)用的臨床效果。研究結(jié)果顯示，最佳證據(jù)應(yīng)用后患兒術(shù)后2 h、4 h、24 h和出院時疼痛評分低于證據(jù)應(yīng)用前；患兒術(shù)后回病房時疼痛評分、術(shù)日晚疼痛評分、術(shù)日晚有效睡眠時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)可有效緩解患兒術(shù)后疼痛情況，且以術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h、出院時疼痛緩解效果最為明顯。究其原因，父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的方式具有獨(dú)特性，能夠根據(jù)患兒的喜好選擇合適的注意力轉(zhuǎn)移方式，比如游戲、觀看視頻、讀繪本等；同時，父母參與患兒術(shù)后疼痛管理的過程具有較好的情感支持，父母本身的陪伴就可以給患兒帶來很大的安全感等正性情感體驗(yàn)，從而促進(jìn)患兒疼痛緩解。綜上所述，耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛管理的循證實(shí)踐應(yīng)用不僅改善了患兒的術(shù)后疼痛程度，還給了患兒和父母更多的情感支持，促進(jìn)了親子關(guān)系的融洽，并提升了臨床服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，耳鼻喉科臨床實(shí)踐中應(yīng)用患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)，可以提高父母在患兒術(shù)后疼痛管理中的參與度，并緩解耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛程度，有效促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)。

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（收稿日期：2023－06－21；修回日期：2023－12－29）

（本文編輯賈小越）

基金項(xiàng)目 蘇州市2022年度第二十八批科技發(fā)展計劃項(xiàng)目，編號：SKY2022168

作者簡介 楊巾夏，主管護(hù)師，碩士

*通訊作者 馬玉梅，E－mail：yjx19910109@126.com

引用信息 楊巾夏，周云鳳，馬玉梅，等.耳鼻喉科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（2）：246－250.