單側雙通道內鏡與顯微內鏡單側椎板切開雙側減壓術在腰椎椎管狹窄癥中的應用效果及安全性分析

張冶，孟磊，尚軍，郭松，張琪，李東風

（徐州仁慈醫院 骨科，江蘇 徐州 221004）

腰椎椎管狹窄癥是脊柱椎管、神經管或椎間孔狹窄所導致的疾病，主要特征是：該區域的神經遭受壓迫，引發腰痛、下肢放射痛和下肢無力等癥狀[1]。有研究[2]表明，腰椎椎管狹窄癥是一種較為常見的脊柱疾病，隨著人口老齡化的加劇，腰椎椎管狹窄癥的病例數逐年增加。如果不及時治療，會導致持續疼痛和運動障礙，嚴重影響患者的生活質量[3]。目前，對于腰椎椎管狹窄癥的治療，早期的保守治療是首選方法，對于輕、中度腰椎椎管狹窄癥患者，癥狀可得到不同程度的緩解，但對于重度狹窄患者，保守治療效果不佳，需進行手術干預，包括：椎管擴大成形術、全椎板切除減壓術和脊柱融合手術等[4]。近年來，隨著技術的不斷創新，微創手術治療腰椎椎管狹窄癥已越來越受到重視。單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）與顯微內鏡（microendoscope，MED）是兩種微創手術方式。但作為一種新興技術，UBE和MED的臨床效果、安全性和預后尚存在較大爭議。鑒于此，筆者隨機抽取近2年于本院診治的腰椎椎管狹窄癥患者作為研究對象，旨在探討UBE和MED單側椎板切開雙側減壓術的應用效果和安全性，以期為臨床提供更科學和合理的治療策略。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月本院診治的腰椎椎管狹窄癥患者80例。采用隨機數表法，分為對照組和研究組，各40例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標準：經查體和影像學檢查等，確診為腰椎椎管狹窄癥，且為明顯單節段癥狀，其他節段未引起明顯癥狀；無其他內科疾病，一般狀態較好，可耐受手術治療；保守治療3個月無效者。排除標準：伴有脊柱腫瘤、腰椎結核、腰椎滑脫、腰椎失穩、椎體和椎間隙感染者；多節段腰椎椎管狹窄癥者；凝血功能異常者；合并手術禁忌證者；既往有同一節段或相鄰節段腰椎手術史者；明顯脊柱側凸或后凸畸形者；認知障礙等無法配合完成本研究者；隨訪丟失或中途退出本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者MED單側椎板切開雙側減壓術治療。患者取俯臥位，行氣管插管全身麻醉。經C型臂X線機透視，標記皮膚和病變椎間隙位置，選擇在椎弓根與棘突之間做一長1至2 cm的切口，再切開皮膚皮下組織和腰背的筋膜，使用小Cobb骨膜剝離器，鈍性剝離骨膜及其表面附著的軟組織。將逐級通道擴張器置入切口中，逐層擴開椎旁肌肉，并輕輕地推開軟組織，使肌肉向上抬起，形成18.0 mm的工作空間。然后，插入MED，觀察手術區域，鏡下以無齒髓核鉗清除上下椎板和黃韌帶表面多余的軟組織。再次用雙極電凝止血，使用椎板咬骨鉗和高速球頭磨鉆，去除上位椎板下緣和下位椎板上緣的部分骨質。手術完成后，徹底沖洗手術部位，縫合肌肉和皮膚，切口處放置負壓引流管引流。

1.2.2 研究組 給予患者UBE單側椎板切開雙側減壓術治療。以L5/S1為例，患者取俯臥位，行氣管插管全身麻醉。經C型臂X線機透視，皮膚標記椎弓根內緣垂線和L5棘突根部與椎板交界處橫線，兩線交點上15.0 mm切口長約5.0～6.0 mm，作為觀察通道，兩線交點下15.0 mm切口長約8.0～10.0 mm，作為工作通道。將直徑5.3 mm的通道擴張器置入切口中，逐層擴開椎旁肌肉，擴大通道，并注入生理鹽水，使肌肉向上抬起，形成工作或觀察空間。于觀察通道內置入0°或30°關節鏡，持續生理鹽水沖洗。于工作通道內置入操作器械，使生理鹽水于此通道流出。在關節鏡和操作器械三角構建完成后，于鏡下使用射頻刀頭清理椎板間隙表面的肌肉組織，顯露上下椎板。通過椎板咬骨鉗和動力磨鉆，處理椎板下緣和關節突關節。再通過刮匙剝離，找到黃韌帶與椎板的破口位置，使用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶。使用神經剝離子剝離神經，顯露突出的間盤后，用射頻刀頭止血，髓核鉗摘除突出的髓核組織，調整工作通道，行椎管對側減壓，去除對側黃韌帶和增生關節突。手術完成后，徹底沖洗手術部位，縫合肌肉和皮膚，切口放置負壓引流管引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 包括：手術時間和術中出血量。其中，術中出血量使用負壓吸引量法和滿血紗布量法統計，公式為：出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中血量。

1.3.2 腰椎功能恢復情況 術前、術后1個月、術后3個月和末次隨訪時，采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），評估腰椎功能恢復情況，包括：個人護理、坐姿、立位姿勢、走路和站立等。每個部分分成6個等級，0級為無功能障礙，5級為完全失能。分數越高，功能恢復越差。

1.3.3 疼痛情況 術前、術后1個月、術后3個月和末次隨訪時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，分數越高，

疼痛越嚴重。

1.3.4 臨床療效 末次隨訪時，采用改良MacNab標準評估臨床療效。優：癥狀完全消失，工作和生活均恢復正常；良：偶爾出現疼痛，但其他癥狀已消失，并能從事較輕的工作；可：仍然有疼痛，癥狀有所減輕但未完全消失，無法從事相關工作；差：癥狀未改善或加重，需要進一步行手術治療。

1.3.5 并發癥發生率 包括：感染、神經根損傷和硬膜囊破裂等。

1.4 統計學方法

選取SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料，包括：臨床療效和并發癥情況等，用例（%）表示，比較行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；符合正態分布的計量資料，包括：手術情況和疼痛情況等，用均數±標準差（±s）表示，組間比較，行t檢驗，多時點比較，行重復測量方差分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

研究組手術時間和術中出血量分別為（130.70±16.13）min和（123.90±16.61）mL，與對照 組的（129.78±16.14）min和（128.23±17.35）mL比較，差異均無統計學意義（t=0.80，t=-1.14，P＞ 0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者手術時間和術中出血量比較Fig.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the two groups

2.2 兩組患者腰椎功能恢復情況

重復測量結果顯示，ODI評分的時間效應比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；t檢驗顯示，術后1個月、術后3個月和末次隨訪時，兩組患者ODI較術前降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者ODI比較（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

表2 兩組患者ODI比較（%，±s）Table 2 Comparison of ODI between the two groups（%，±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者疼痛情況比較

重復測量結果顯示，腰痛VAS的時間效應、組間效應和交互效應比較，腿痛VAS的時間效應和組間效應比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；t檢驗顯示，術后1個月、術后3個月和末次隨訪時，兩組患者腰痛和腿痛VAS較術前降低，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），研究組腰痛和腿痛VAS明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3和圖2。

圖2 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較Fig.2 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups

表3 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

表3 兩組患者腰痛和腿痛VAS比較（分，±s）Table 3 Comparison of VAS for low back pain and leg pain between the two groups（points，±s）

注：?與本組術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

研究組臨床治療優良率為97.50%，與對照組的92.50%比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率為2.50%，明顯低于對照組的15.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of complications rate between the two groups n（%）

2.6 典型病例

患者 女，66歲。術前CT腰椎三維重建可見腰4/5節段椎管狹窄，術前正側位X線片可見無明顯脊柱失穩，術前MRI可見L4/5間隙明顯椎管狹窄，硬膜囊受壓。術后5 d，復查CT可見椎管減壓良好。見圖3。

圖3 典型病例Fig.3 A typical case

3 討論

3.1 腰椎椎管狹窄癥的臨床治療

腰椎椎管狹窄癥是一種神經系統疾病，通常由脊柱退行性病變引起。主要指：椎間盤退化、骨質增生、肥大的黃韌帶或其他結構壓迫脊神經或脊髓，從而導致腰背痛、下肢疼痛、麻木、無力和間歇性跛行等癥狀[5]。據文獻[6]報道，腰椎椎管狹窄癥總體發病率約為29%，以老年人最為多見，60歲以上人群發病率約為47%。目前，臨床針對腰椎椎管狹窄癥，多以保守治療為主[7]。但經過3～6個月的保守治療，仍難以緩解癥狀，甚至加重的，則需要手術治療。椎板切開減壓術可在一定程度上緩解癥狀，達到椎管減壓和提高患者生活質量的目的。但其作為傳統開放式手術，侵襲性較大，容易對肌肉、韌帶和小關節等椎旁組織造成較大損傷，甚至損傷脊柱后柱，導致脊柱不穩、脊柱退變加速或退行性畸形等鄰近節段疾病，增加腰椎手術失敗綜合征和術后再狹窄發生率的風險[8]。隨著微創技術及其器械的發展，腰椎椎管狹窄癥的手術治療方法逐漸傾向于微創方式。相比于傳統開放手術，UBE和MED單側椎板切開雙側減壓術等微創術式，具有手術切口小、視野清晰、術中出血量少和保護脊柱完整結構等優勢[9]。

3.2 MED和UBE在腰椎椎管狹窄癥中的應用

MED是一種單通道技術[10]。YI等[11]指出，MED減壓手術和融合手術用于腰椎椎管狹窄癥的治療中，具有住院時間短、手術時間短和出血量少等優勢，可替代傳統的開放減壓手術和減壓融合手術。但XU等[12]的研究表明，在腰椎椎管狹窄癥的治療中，MED在減輕患者腰痛和恢復功能方面效果不明顯，中長期臨床療效欠佳。這可能與MED手術操作難度大、技術要求較高、學習曲線長和手術適應證相對較窄有關，由于內鏡與工作通道合并在一起，其觀察范圍受限，再加上手術操作器械尺寸較小，活動范圍受到限制，導致手術效率較低。UBE是近幾年新興的微創技術，是一種改良的經皮全內鏡技術，還是一種雙通道技術，具有兩個獨立通道（觀察通道和工作通道），觀察通道用于置入關節鏡，以觀察手術區域和持續生理鹽水沖洗，工作通道用于置入器械，以進行手術操作和輔助生理鹽水流出，其特點是：視野寬廣、創傷小（切口均未超過1 cm）、操作靈活、椎管減壓更徹底和精細等，且UBE可用常規手術器械進行操作，大大地降低了器械成本[13]。PARK等[14]表明，UBE椎板切開減壓術治療腰椎椎管狹窄癥，手術切口和住院時間均優于傳統椎板間開窗組，具有創傷小和恢復快等優勢。

3.3 MED和UBE單側椎板切開雙側減壓術治療腰椎椎管狹窄癥的治療效果

本研究結果顯示，研究組手術時間、術中出血量、末次隨訪時的臨床治療優良率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；術后1和3個月，以及末次隨訪時，研究組與對照組ODI比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。說明：UBE和MED單側椎板切開雙側減壓術治療腰椎椎管狹窄癥，圍手術期療效相當，均可有效促進腰椎功能恢復。但本研究還發現，研究組腰痛和腿痛VAS和并發癥發生率，較對照組明顯降低。說明：與MED單側椎板切開雙側減壓術相比，UBE單側椎板切開雙側減壓術治療腰椎椎管狹窄癥，可更有效地減輕疼痛，減少術后并發癥，與沈天宇等[15]研究結論相符。究其原因可能為：1）UBE擁有雙通道，可避免相互干擾，器械操作更加靈活，且可獲得更寬闊的手術視野和更大的手術操作空間；2）持續高壓的生理鹽水沖洗，使手術視野更清晰，從而實施精確減壓；3）UBE的雙通道能直接顯示，并完成穿刺，可切除大部分狹窄的軟組織病變，包括：硬膜外腫瘤和腰椎管內軟組織增生等，可最大程度地解除壓迫因素，從而減輕疼痛；4）UBE中的雙通道操作，可以維護正常的軟組織結構，促進術后脊柱穩定性和功能的恢復，從而減少并發癥發生。但左如俊等[16]的研究顯示，UBE與單通道內鏡技術的臨床效果和腰腿痛VAS比較，無明顯差異，但手術創傷較單通道內鏡技術大，出現差異的原因可能與研究樣本量、樣本來源、研究方法和治療方案等因素有關。因此，需要進行更多的臨床實驗和研究，來進一步評估該治療方案的療效和安全性。

綜上所述，UBE和MED單側椎板切開雙側減壓術治療腰椎椎管狹窄癥的效果相當，均能促進患者功能恢復，但UBE在減輕患者疼痛和降低術后并發癥風險等方面，更具優勢。