脈動(dòng)真空滅菌器濕包原因及對(duì)策分析

劉 寧

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西桂林 541100）

0 引言

消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)全院無菌器材及物品供應(yīng)，是醫(yī)院控制院內(nèi)感染、改善醫(yī)療質(zhì)量、確保病人診療安全的關(guān)鍵性科室。濕包問題是無菌器械滅菌失敗的主要因素。因此，如何防止?jié)癜刂茲癜陌l(fā)生率就成為當(dāng)前消毒供應(yīng)室管理中迫切需要解決的問題。

1 濕包的定義

經(jīng)滅菌冷卻后，肉眼可見包內(nèi)或包外存在潮濕、水珠等現(xiàn)象，膠帶上帶有水痕，可以判斷為濕包。也可采用化學(xué)指示等方法判斷濕包問題。

2 方法與指標(biāo)

濕包率=當(dāng)月壓力蒸汽滅菌發(fā)現(xiàn)濕包件數(shù)/當(dāng)月壓力蒸汽滅菌總件數(shù)×100%。

監(jiān)測(cè)范圍是當(dāng)月的所有壓力蒸汽滅菌包，要求濕包率≤0.2%。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022 年1—7 月份壓力蒸汽滅菌共63 110件，8—12 月壓力蒸汽滅菌共47 453 件，滅菌溫度132 ℃，壓力0.2～0.208 MPa，滅菌時(shí)間10 min，行程周期60 min左右。2022 年1—7 月份共發(fā)現(xiàn)濕包9 次，濕包發(fā)生率為0.14‰。其中，棉布類外包裝共有6 次、無紡布類包裝3 次。1 號(hào)鍋出現(xiàn)3 次、2 號(hào)鍋4 次、3 號(hào)鍋3 次。主要發(fā)生在鍋的中下層，豎放器械包3 次、平放器械包6次、器械放置不合理3 次、滅菌性能不正常4 次、滅菌裝載不規(guī)范3 次、干燥方法不符合要求3 次、器械盒不符合要求1 次（表1）。

表1 2022 年1—7 月份濕包情況匯總

3 濕包原因分析

3.1 操作原因

（1）滅菌包超大（大于30 cm×30 cm×50 cm）、超重（敷料包超過5 kg、器械包大于7 kg）。超大、超重滅菌包的底部容易發(fā)生潮濕的現(xiàn)象，并可能將位于其下方的其他滅菌包打濕。有的敷料包從外部看不出濕包現(xiàn)象，但在使用時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部織物受潮。防范措施：將超大、超重的滅菌包分拆打包。遇到臨界包件時(shí)，置于滅菌器最下方。

（2）滅菌包的容器放置不當(dāng)。盆、盤、碗類物品應(yīng)傾斜放置，避免容器內(nèi)存水。

（3）復(fù)合器械疊放且過度密集。防范措施：要用特制的滅菌架或者籃筐裝滅菌物品，包內(nèi)放置干燥棉簽和紗布等吸濕材料，以防水分滲入而引起交叉感染。

（4）整鍋器械包潮濕。其原因主要有滅菌器預(yù)熱不足、柜內(nèi)部溫度不足、蒸汽壓力過低且加熱緩慢、滅菌器夾層中含有水分、蒸汽排出管道阻塞影響冷凝水排放。冷凝水主要分布于進(jìn)氣口位置或柜底和管道中，排氣管的原冷凝水回流到鍋內(nèi)包。正確的操作方法是：開1/3 的鍋門，烘干30 min 或以上，再徹底打開鍋門。如有特殊情況，還需烘干10 min 或以上，注意室內(nèi)溫度不能太低，否則容易造成返潮現(xiàn)象。

（5）裝載過程操作方式不當(dāng)，滅菌包緊密地貼附在鍋壁上，導(dǎo)致其被鍋壁上的冷凝水污染。在裝爐過程缺乏適當(dāng)?shù)拈g隔保護(hù)措施，導(dǎo)致包體內(nèi)的潮氣無法順利排出。裝載容量超過90%，導(dǎo)致包內(nèi)蒸汽無法順暢流通，使物品不能完全干燥。

3.2 設(shè)備原因

滅菌器本身存在問題也可能導(dǎo)致濕包問題，因此在使用過程中必須認(rèn)真維護(hù)和保養(yǎng)，防止其發(fā)生故障。其中，壓力容器局部漏氣是滅菌失效的重要因素。

打開鍋門，發(fā)現(xiàn)滅菌器的上部有水滴落，且?guī)状螡癜及l(fā)生在同一位置（靠近腔壁）。其原因是滅菌器正在進(jìn)行烘干，壓力容器上表面近大門處存有水滴，造成器械包水滴狀受潮。發(fā)生濕包的原因及分布情況如表2 所示。

表2 發(fā)生濕包的原因及分布情況

3.3 影響因素

（1）設(shè)備因素：設(shè)備老化、未得到有效維護(hù)保養(yǎng)、干燥柜性能不良、器械盒不符合要求或有設(shè)計(jì)缺陷、冷空氣排出不暢。

（2）人員因素：缺乏理論培訓(xùn)、違反操作規(guī)程、責(zé)任心欠缺。

（3）管理因素：室內(nèi)溫濕度不符合規(guī)范要求、器械包在潔車內(nèi)滯留、外來器械包管理機(jī)制不完善、接包不及時(shí)、器械包超大、超重。

（4）操作因素：裝載不合理、室外放置時(shí)間不足、未正確使用吸水紙、滅菌干燥時(shí)間不足、包內(nèi)盲端器械干燥不徹底、干燥方法不正確。

4 防止?jié)癜鼘?duì)策

4.1 滅菌物品準(zhǔn)備

在擺放器械時(shí)，器械應(yīng)置入吸水性紗布，器械要均勻散布放置，以避免器械間重疊造成的冷凝水。操作時(shí)應(yīng)盡可能只放一層器械。滅菌結(jié)束后，由于容器內(nèi)部壓力較大，蒸汽上升至頂部時(shí)會(huì)將物品頂起，使得上層和下層器械包之間產(chǎn)生空隙。對(duì)于有蓋子的器皿，應(yīng)將蓋子打開，再進(jìn)行包裝。

4.2 滅菌物品的裝載及卸載

滅菌內(nèi)敷料包與氣壓包垂直擺放，避免重疊擺放，每個(gè)包之間的間隔距離應(yīng)大于2.5 cm，以便于蒸汽置換空氣。對(duì)于敷料類、器械類的包裝與滅菌要分別處理，如果無法分離，需要確保敷料包在上層、金屬器械在下層，以避免冷凝水從金屬器械流入敷料中。裝運(yùn)時(shí)，應(yīng)避免滅菌包與滅菌器壁、滅菌柜門直接接觸，且距離頂端7～9 cm，距離周圍及柜門4～5 cm，避免滅菌器壁上冷凝水打濕包裹。

4.3 加強(qiáng)管道日常維護(hù)

定期檢驗(yàn)蒸汽管道，確保蒸汽管道暢通、無泄漏。定期對(duì)疏水閥進(jìn)行檢查和清洗，防止水垢堆積。及時(shí)排查可能導(dǎo)致滅菌器干燥系統(tǒng)失效的因素，并采取有效措施消除故障隱患。

4.4 擬滅菌藥品的包裝及裝載

為了有效地排出空氣、蒸汽等，滅菌器內(nèi)部的消毒敷料包和氣壓包應(yīng)當(dāng)豎直放置，避免重疊放置，并在各包之間預(yù)留適當(dāng)空隙。對(duì)于已被污染或破損的敷料，可直接放入無菌袋中。對(duì)于敷料類和器械物品的包裝和滅菌，必須進(jìn)行分離處理。如果無法進(jìn)行分離滅菌，則應(yīng)將敷料包置于最上層，金屬器械置于最下層，以避免冷凝水從金屬物件上滴入敷料中。對(duì)于已完成滅菌的器具或藥品，可直接裝入容器。進(jìn)行裝載時(shí)，需注意避免滅菌藥物與滅菌器壁發(fā)生接觸，以免導(dǎo)致器壁冷凝水沾濕藥物并包裹其中。對(duì)于使用過的滅菌設(shè)備或容器，應(yīng)及時(shí)清理干凈，以確保滅菌效果。在使用滅菌室時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意不要過度填塞，控制適當(dāng)?shù)难b載量。

4.5 物品卸載

在卸載已滅菌物品后，應(yīng)冷卻30 min 以上，未完全冷卻前切勿以手接觸物品，以免手部微生物通過包裝材料污染物品。對(duì)于已被污染或破損的敷料，可直接放入無菌袋中。避免將經(jīng)過高溫處理的殺菌容器置于低溫平臺(tái)上，或者將其覆蓋在同一層上。對(duì)于高溫或有異味的物品，應(yīng)采用熱燙處理法，并注意保持一定時(shí)間。在放置發(fā)燙物品時(shí)，應(yīng)避免將其放置于空調(diào)出風(fēng)口等位置導(dǎo)致濕包。

4.6 加強(qiáng)蒸汽管道的日常維護(hù)

需定期對(duì)蒸汽管道進(jìn)行通暢性檢查，特別是在管道彎曲處，留意是否存在堵塞情況，并定期清理疏水閥，積極清除水垢等有害物質(zhì)。在發(fā)現(xiàn)滅菌器干燥系統(tǒng)出現(xiàn)故障的情況下，應(yīng)立即采取有效措施進(jìn)行處理，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)滅菌時(shí)間，以確保滅菌效果的最大化。

4.7 預(yù)防和檢查

4.7.1 濕包預(yù)防

硬質(zhì)容器和超大超重包裝，應(yīng)遵循廠家提供的滅菌參數(shù)。做好滅菌設(shè)備儀器運(yùn)行前安全檢查，電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件符合滅菌設(shè)備要求，遵循設(shè)備說明書進(jìn)行預(yù)熱。大型滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行B-D 試驗(yàn)。應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品，滅菌包之間應(yīng)留間隙，間隙要超過1.5 cm，離頂部距離要超過7 cm，裝載的物品不能觸及腔壁和門。宜將同類材料的器械和物品，置于同一批次進(jìn)行滅菌。材料不相同時(shí)，紡織類物品應(yīng)放置于上層、豎放，金屬器械類放置于下層。手術(shù)器械包、硬質(zhì)容器應(yīng)平放；盆、盤、碗類物品應(yīng)斜放，玻璃瓶等底部無孔的器皿類物品應(yīng)倒立或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝物品應(yīng)側(cè)放；以利于蒸汽的進(jìn)入和冷空氣的排出。壓力蒸汽滅菌后的物品應(yīng)冷卻后卸載，冷卻時(shí)間應(yīng)大于30 min，待溫度降至室溫時(shí)方可移動(dòng)。滅菌器的裝載量不應(yīng)小于柜室容積的5%或超過柜室容積的90%。待滅菌的物品在包裝前應(yīng)進(jìn)行徹底的干燥處理，防止水分的殘留。

4.7.2 濕包檢查

科室配備專用電子稱，每月抽查3～5 個(gè)包在壓力蒸汽滅菌前后的重量變化。滅菌包完全冷卻后取出，比較滅菌前后滅菌包質(zhì)量變化，如果滅菌后質(zhì)量增加6%以上即視為濕包。同時(shí)進(jìn)行目測(cè)檢查，滅菌后的滅菌包外表或內(nèi)部不得存在大量水滴；包內(nèi)不得存在被吸收的水分；包裝的化學(xué)膠帶上不得存在水滴痕跡。嚴(yán)格遵守“濕包器械不使用”的原則，詳細(xì)記錄濕包情況，及時(shí)分析整改，并追蹤改進(jìn)效果。

5 結(jié)束語

消毒供應(yīng)室是影響醫(yī)院感染管理和患者生命健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，必須加強(qiáng)消毒設(shè)備的日常管理，注重人員培訓(xùn)，并建立質(zhì)量監(jiān)督小組，對(duì)設(shè)備及蒸汽管線進(jìn)行定期檢驗(yàn)，以減少濕包情況的發(fā)生。