重度子癇前期并發心功能不全的危險因素分析

吳秀秀，胡文勝，沈旭娜，占思思

1.浙江中醫藥大學研究生院婦產科學，浙江杭州 310056；2.溫州市中心醫院婦產科，浙江溫州 325100；3.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦產科，浙江杭州 310003

子癇前期（preeclampsia，PE）是指孕20 周以后出現的血壓升高伴蛋白尿的疾病狀態。重度子癇前期（severe preeclampsia，sPE）是PE 的嚴重類型，患者可出現收縮壓>160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓>110mmHg，或出現器官水腫、子癇、血管內溶血-肝酶升高-低血小板（hemolysis，elevated liverenzymes，and low platelets，HELLP）綜合征、肝腎功能損害、腦水腫、神經系統損害、心功能不全甚至死亡等[1]。本研究通過分析sPE 患者出現心功能不全的危險因素，旨在為sPE 患者預防心功能不全的發生、改善sPE 患者的疾病結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年9 月于溫州市中心醫院住院的sPE 患者共107 例。根據患者是否出現心功能不全分為實驗組（n=32）和對照組（n=75）。納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》診斷標準[1]；②出現呼吸困難、活動受限或超聲心動圖提示射血分數異常，或心肌酶譜、B 型腦鈉肽提示心功能不全[2]；③孕期正常在溫州市中心醫院產檢。排除標準：①資料不全；②既往合并慢性糖尿病、心臟病、腎臟疾病、免疫性疾病者。本研究經溫州市中心醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：202311251941000469795）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及觀察指標 由醫務人員統一收集兩組患者的一般資料及分娩結局、實驗室指標等。①一般資料：年齡、孕次及產次、孕前體質量指數（body mass index，BMI）、學歷（高中以下，高中，大專以上）、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）（是、否）、高血壓家族史（是、否）、雙胎妊娠（是、否）、孕期體質量增幅（<15kg，15～20kg，≥20kg）、孕期及產后72h 血壓。②實驗室指標：血鈣、血白蛋白、產后出血量、血紅蛋白、血脂。③分娩結局：產科嚴重并發癥、圍生兒結局、新生兒結局。

1.2.2 診斷標準 參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[1]中sPE 的診斷標準。①子癇前期診斷標準：妊娠20 周后出現血壓升高，伴尿蛋白≥0.3g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）；無蛋白尿但伴有重要器官或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，導致胎盤、胎兒受累。②sPE的診斷標準：子癇前期孕婦出現以下任意一項表現則診斷為sPE。a.血壓持續升高不可控制；b.持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；c.持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；d.轉氨酶水平升高；e.腎功能受損；f.低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；g.血液系統異常；h.心功能衰竭；i.肺水腫；j.胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用二元Logistic回歸模型分析sPE 患者出現心功能不全的因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的孕期收縮壓、孕前BMI 差異有統計學意義（P<0.05）；體質量增幅、孕次、產次、年齡、sPE 發病孕周、分娩孕周、新生兒體質量、產后出血量差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組患者sPE 發病平均孕周（34.81±4.56）周，其中15 例（46.88%）發生在孕期，17 例（53.13%）發生在分娩后，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s ）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s ）

組別 孕期收縮壓（mmHg）BMI（kg/m2） 體質量增幅 孕次 年齡（歲） 產次 sPE 發病孕周 分娩孕周 新生兒體質量（g） 產后出血（ml）對照組（n=75） 163.50±13.10 25.30±4.20 14.01±6.15 2.46±1.76 31.21±5.43 1.75±0.91 35.34±3.00 36.18±2.69 2529.86±808.51 283.34±317.16實驗組（n=32） 173.19±12.28 23.01±3.10 14.84±6.66 2.46±1.56 31.06±5.72 1.47±0.67 34.81±4.56 35.27±4.43 2479.38±1112.29 450.00±666.09 t 3.63 –3.12 0.74 –0.06 –0.13 –0.75 –0.60 –0.52 –0.21 1.13 P <0.001 0.003 0.462 0.995 0.900 0.080 0.552 0.607 0.818 0.263

2.2 兩組患者出現嚴重并發癥的情況比較

實驗組患者出現呼吸衰竭、HELLP 綜合征、感染的例數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者出現胎盤早剝、肝腎功能不全、子癇等嚴重并發癥的差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者出現嚴重并發癥的情況比較（例）

2.3 兩組圍生兒及新生兒結局比較

對照組發生新生兒窒息、新生兒轉重癥監護的例數高于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）、圍生兒死亡例數比較，差異無統計學無意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組圍生兒及新生兒結局的比較（例）

2.4 影響sPE 并發心功能不全的單因素分析

兩組高齡（年齡≥35 周歲）、大專以下學歷、初產婦、孕期體質量增幅超過<15kg 或15～20kg、血小板減少（血小板計數<100×109/L）、輕度貧血（110g/L>血紅蛋白≥90g/L）、高脂血癥（符合以下任意一項：總膽固醇>5.72mmol/L、三酰甘油>1.7mmol/L，低密度脂蛋白>4.14mmol/L）、GDM、高血壓家族史、產后出血（產后出血是指胎兒娩出后24h 內，陰道分娩出血量≥500ml，剖宮產出血量≥1000ml）的例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組的孕期體質量增幅≥20kg、低鈣血癥（血鈣<2.2mmol/L）、低白蛋白血癥（血漿總蛋白<60g/L，其中白蛋白<30g/L）、中度貧血（90g/L>血紅蛋白≥70g/L）、雙胎比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 影響sPE 并發心功能不全的單因素分析（例）

2.5 二元Logistic 回歸分析

孕期收縮壓增高、孕期體質量增幅≥20kg、孕前BMI 增加、低鈣血癥、低白蛋白血癥、中度貧血是sPE 出現心功能不全的危險因素（P<0.05），見表5。

表5 sPE 合并心功能不全的危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

有研究顯示PE 患者中心功能受損者約占0.4%[3]。sPE 可出現左心室結構和功能的改變，其引起的心功能障礙及心臟結構肥大、心腦血管意外可致孕產婦嚴重不良結局[3-5]。PE 孕產婦主要死亡原因為呼吸循環衰竭，因此，預防sPE 患者出現心功能不全可減少孕產婦死亡[6]。

本研究發現sPE 并發心功能不全患者更容易出現呼吸衰竭、HELLP 綜合征等嚴重并發癥，也更容易發生嚴重的圍生兒及新生兒不良結局；提示防治sPE 出現心功能不全可減少孕產婦及圍生兒不良結局的發生。

分析sPE 患者出現心功能不全的危險因素如下。①孕前BMI 高、孕期體質量增加≥20kg：研究表明BMI 越高的患者越容易出現體內代謝紊亂，刺激血管內皮損傷產生血管緊張素、炎癥因子，導致全身小血管痙攣，血管外周阻力增加進一步引發心功能不全[7-8]。sPE 患者孕期體質量增長可能提示水腫加重，預示心功能不全。②低鈣血癥、低蛋白血癥：鈣離子、蛋白質是肌鈣蛋白的重要原料，低鈣血癥可引起心肌收縮力不足，引發心功能不全[9]。而低蛋白血癥除減少肌鈣蛋白的生成外，還可引發血容量增加、心包積液等病理狀態，加重心臟負擔，引起心功能不全[10-11]。③中度貧血：PE 的不良妊娠結局與中度貧血相關，貧血患者代償性出現心博加快，也可出現紅細胞生成素增多，誘導內皮細胞產生血清內皮素，引起血管收縮導致血壓升高，從而導致心功能不全[12]。④孕期血壓偏高：收縮壓、舒張壓、脈壓升高均可能增加患心功能不全的風險，因此，sPE 患者控制血壓非常關鍵[13-14]。⑤感染：感染是妊娠期高血壓誘發心功能不全的因素之一，感染可導致體溫升高、脈搏加快、營養消耗增加及機體炎癥反應，導致心肌損傷加重，可引發心功能不全[15-16]。

綜上，孕前BMI 升高、孕期體質量增幅≥20kg、低鈣血癥、低蛋白血癥、中度貧血、孕期血壓增高、感染是sPE 出現心功能不全的危險因素。因此，孕期應積極控制血壓、補鈣、補鐵、補充白蛋白、控制體質量；對sPE 患者增加血鈣、白蛋白、血紅蛋白、血壓相關指標監測的頻率；積極控制血壓、解痙、預防感染可減少sPE 患者心功能不全的發生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。