年齡聯(lián)合術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷對(duì)心臟瓣膜術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值

莫基斌，李水珠

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)四科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建福州 350004

心臟術(shù)后相關(guān)的急性腎損傷（cardiac surgeryassociated acute kidney injury，CSA-AKI）是指心臟手術(shù)后腎功能的迅速惡化，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率明顯下降，是重癥監(jiān)護(hù)室除膿毒癥之外發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的第二大原因[1]。據(jù)報(bào)道，CSA-AKI 的發(fā)生率高達(dá)30%[2]。CSA-AKI 的病理生理機(jī)制尚不明確，且早期不易診斷。以往開發(fā)多種用于CSA-AKI 的預(yù)測模型，如Chertow[3]等、Thakar 等[4]、Mehta 等[5]、Brown 等[6]和Wijeysundera等[7]的預(yù)測模型，但大部分預(yù)測模型僅包括術(shù)前及術(shù)中變量，缺乏術(shù)后相關(guān)變量。CSA-AKI 發(fā)生的一個(gè)潛在原因是圍手術(shù)期腎臟的低灌注和缺血[8]。與低灌注和缺血相關(guān)的生物標(biāo)志物可能是預(yù)測CSA-AKI 發(fā)生、發(fā)展的良好指標(biāo)。乳酸是全身和局部低灌注的敏感指標(biāo)，可用作持續(xù)低灌注的標(biāo)志物，持續(xù)高乳酸血癥可能加重AKI 的發(fā)生和發(fā)展。以往的研究僅評(píng)估乳酸及其變化對(duì)預(yù)后的影響，未考慮高乳酸血癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[9-10]。本研究通過回顧性分析進(jìn)一步探討CSA-AKI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括術(shù)后相關(guān)變量，且使用乳酸負(fù)荷來說明本研究中術(shù)后乳酸的水平和持續(xù)時(shí)間，并假設(shè)心臟手術(shù)后乳酸負(fù)荷與CSA-AKI 有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性分析2019 年6 月至2020 年8 月在福建省立醫(yī)院心血管外科行體外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)的180 例住院患者的臨床資料。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：K2024-01-009）。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲，性別不限；②首次行心臟手術(shù)的患者；③手術(shù)中采用停跳、淺低溫、體外循環(huán)輔助及需處理心臟瓣膜的患者；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有慢性腎臟疾病的患者；②同期合并其他部位手術(shù)的患者；③術(shù)中或術(shù)后死亡，術(shù)后放棄治療的患者；④臨床資料不完整的患者。

1.1.3 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 根據(jù)2012 年改善全球腎臟預(yù)后組織指南定義：以術(shù)后48h 內(nèi)血肌酐（serum creatinine，Scr）值上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）或7d 內(nèi)Scr 值≥基線值1.5 倍，或尿量<0.5ml/（kg·h）持續(xù)6h 及以上作為AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究根據(jù)患者術(shù)后1 周內(nèi)血清肌酐變化情況，分為AKI 組（n=91）和非AKI 組（n=89）。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 通過福建省立醫(yī)院電子病例系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)及病案室采集研究對(duì)象的臨床資料。①術(shù)前資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、主要診斷及有無慢性病病史等。②術(shù)中資料：手術(shù)類型、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停機(jī)乳酸水平。所有患者均行氣管插管并全身麻醉，采用胸骨正中切口，淺低溫（鼻咽溫度維持在25～32℃）體外循環(huán)停跳下行心臟手術(shù)，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。③術(shù)后資料：術(shù)后24h 出血量、術(shù)后24h 液體平衡量、術(shù)后24h 乳酸水平（包括術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 即刻和1、2、6、12、18、24h）。

1.2.2 乳酸負(fù)荷 乳酸負(fù)荷為乳酸值與時(shí)間的乘積，用來解釋高乳酸血癥的累積效應(yīng)。乳酸負(fù)荷同時(shí)考慮高乳酸血癥的程度和持續(xù)時(shí)間。如果乳酸有3個(gè)測量水平，分別為V1、V2和V3，相對(duì)應(yīng)的測量時(shí)間為T1、T2和T3，則乳酸負(fù)荷=[（V1+V2）×（T2–T1）+（V2+V3）×（T3–T2）]/2[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。采用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較用秩和檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。對(duì)單因素分析有意義的影響因素采用二元Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的資料比較

根據(jù)AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI 組患者的年齡40～74歲，平均（61.00±7.40）歲，其中男56 例、女35 例。非AKI 組患者的年齡41～78 歲，平均（52.47±12.57）歲，其中男45 例、女44 例。AKI 組患者的年齡、CPB 時(shí)間、停機(jī)乳酸、術(shù)后24h 液體正平衡量、術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷均高于非AKI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的資料比較

2.2 心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的多因素Logistic 分析

將心臟瓣膜術(shù)后是否發(fā)生AKI 作為因變量（1=是，0=否），單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，多因素Logistic 分析結(jié)果顯示年齡、術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷與心臟瓣膜術(shù)后AKI 呈正相關(guān)（OR值分別為1.067、1.014，P<0.05），見表2。

表2 心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的多因素Logistic 分析

2.3 心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的受試者操作特征曲線分析

使用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）對(duì)各個(gè)指標(biāo)的AKI預(yù)測價(jià)值進(jìn)行分析。結(jié)果顯示年齡、術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷對(duì)應(yīng)的AUC 分別為0.712、0.748（95%CI分別為0.637～0.788、0.677～0.820），與參考線0.5 相比，2 個(gè)面積均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而年齡聯(lián)合術(shù)后24h乳酸負(fù)荷的AUC 為0.811，顯著高于單個(gè)指標(biāo)的AUC，提示年齡聯(lián)合術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷對(duì)心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，見表3、圖1。

圖1 心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的ROC 曲線

表3 心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的ROC 曲線分析

3 討論

AKI 是體外循環(huán)心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，CSA-AKI 的病理、生理機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。Wang等[13]劃分CSA-AKI 的術(shù)前危險(xiǎn)因素包括女性、高齡、既往合并癥（如慢性腎臟病、既往心臟手術(shù)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、充血性心力衰竭和肥胖等），術(shù)中的危險(xiǎn)因素包括腎毒性藥物的使用、急診手術(shù)、CPB 時(shí)間及手術(shù)復(fù)雜性，術(shù)后的危險(xiǎn)因素包括心源性休克、術(shù)后低血壓、低紅細(xì)胞壓積（<24%）和需要輸血。

本研究納入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素，單因素分析結(jié)果表明年齡、CPB 時(shí)間、術(shù)后24h 液體正平衡量、術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素，而年齡、術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷是心臟瓣膜術(shù)后AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著年齡的增長，腎小球硬化及腎小球?yàn)V過率逐漸降低，導(dǎo)致老年患者的基礎(chǔ)腎功能下降，從而加重體外循環(huán)心臟術(shù)后的AKI[14]。Naughton 等[15]報(bào)道年齡>75 歲是CAS-AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。杜英杰等[16]在主動(dòng)脈弓置換手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)年齡是該類手術(shù)患者發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明體外循環(huán)手術(shù)患者年齡每增加10 歲，術(shù)后發(fā)生AKI 的風(fēng)險(xiǎn)增加1.35 倍[17]。本研究多因素Logistic 回歸分析表明年齡是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。

Mao 等[18]指出CSA-AKI 與較長的體外循環(huán)時(shí)間密切相關(guān)，相比標(biāo)準(zhǔn)體外循環(huán)，迷你體外循環(huán)可減輕炎癥反應(yīng)及減少血液稀釋，可改善心臟手術(shù)后腎功能。Kumar 等[19]的分析中納入12 466 例患者，其中共756 例患者在心臟手術(shù)后發(fā)生AKI，分析與較長的體外循環(huán)時(shí)間相關(guān)。楊曉梅等[20]研究表明CPB時(shí)間≥120min 是術(shù)后AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究多因素分析未提示CPB時(shí)間是CSA-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與單中心研究、樣本量較小相關(guān)。

術(shù)后早期液體超負(fù)荷與AKI 的發(fā)生有關(guān)。液體超負(fù)荷時(shí)不適當(dāng)?shù)妮斠嚎赡軐?dǎo)致中心靜脈壓過高和靜脈充血。高中心靜脈壓是心臟手術(shù)后死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。升高的靜脈壓還可增加腎小球囊內(nèi)壓及腎小球間質(zhì)壓力，降低腎小球微循環(huán)血流，從而導(dǎo)致腎小球血流速度和腎小球?yàn)V過率降低。靜脈充血也是AKI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，液體堆積和組織水腫與AKI 進(jìn)展為更嚴(yán)重的AKI 及AKI 患者死亡率增加有關(guān)[22]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta 分析表明目標(biāo)導(dǎo)向的保守性液體管理可減少AKI 的發(fā)生[23]。

本研究表明，術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷是心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高乳酸血癥及其持續(xù)時(shí)間是心臟手術(shù)患者預(yù)后較差的早期指標(biāo)[24]。Kapoor 等[25]的研究表明，乳酸和其他心肌標(biāo)志物（如丙酮酸和乳酸/丙酮酸比值）與心肌功能有關(guān)，可預(yù)測術(shù)后結(jié)果。Lopez-Delgado 等[26]研究表明入院24h后動(dòng)脈乳酸是發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)勢(shì)比為1.810。在因先天性心臟病行體外循環(huán)心臟手術(shù)的兒童中，乳酸水平超過4.8mmol/L 時(shí)，需要腹膜透析的優(yōu)勢(shì)比為16.9[27]。

本研究結(jié)合ROC 曲線可以看出年齡、術(shù)后24h乳酸負(fù)荷對(duì)心臟瓣膜術(shù)后AKI 有預(yù)測價(jià)值。在單一指標(biāo)對(duì)比中，術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷的預(yù)測價(jià)值更高，年齡聯(lián)合術(shù)后24h 乳酸負(fù)荷對(duì)心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生AKI 的預(yù)測價(jià)值最高。

本研究具有一定的局限性：①本研究為單中心臨床數(shù)據(jù)回顧性研究，樣本量較小，有待多中心、大樣本量及前瞻性試驗(yàn)等進(jìn)一步研究；②本研究納入體外循環(huán)下行瓣膜手術(shù)的患者，有待增加其他心臟手術(shù)類型以分析不同類型的CSA-AKI 的影響因素；③研究中可能存在與CSA-AKI 有關(guān)但未被納入的相關(guān)變量，仍需進(jìn)一步增加變量以探索分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。