老年女性骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后地舒單抗治療的療效

顏超 杜小濤 劉衍 丁佳楠 王秋安 朱永良

骨質疏松是由多種因素引起的全身骨代謝性疾病,主要表現為骨量丟失、骨微結構破壞,從而導致骨質量下降以及脆性骨折風險升高[1]。骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是較為常見的脆性骨折類型之一,也是導致老年人致殘及生活質量下降的常見原因之一[2]。經皮穿刺椎體成形術(PVP)具有創傷小、并發癥少、操作簡便等優勢,在治療OVCF中占有重要地位[3],但術后病人椎體再壓縮、臨近節段骨折、術后殘余痛等問題較為常見[4-5]。已有大量研究證實,對椎體壓縮骨折PVP術后病人進行抗骨質疏松治療,可顯著提升病人骨密度,減少骨丟失,降低臨近節段椎體再骨折率,改善病人術后腰背部殘余痛等癥狀,明顯改善病人手術的遠期效果[6-8]。對OVCF術后病人進行抗骨質疏松治療在臨床上已逐漸得到大家的公認。目前臨床上已有多種治療骨質疏松的藥物[9],代表性藥物有唑來膦酸、鮭魚降鈣素、特立帕肽等,但是此類抗骨質疏松藥物受限于藥物不良反應大、需依賴于病人肝腎功能、用藥途徑不便或者使用頻次高等因素,部分病人術后未得到及時抗骨質疏松治療,影響了病人手術的遠期效果。因此,尋找一種安全、有效、使用便捷的抗骨質疏松藥物顯得尤為重要。

地舒單抗是一種全人源單克隆抗體,是目前可用于人體治療的活性最強的核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)抑制劑,可抑制破骨細胞前體分化為破骨細胞及激活破骨細胞功能,顯著降低骨吸收,增加骨量以及改善骨強度,具有使用方便、不良反應小、對肝腎功能影響小等優勢,在臨床上使用逐漸增多。但因其上市時間短,臨床上使用經驗尚不多,且關于地舒單抗治療OVCF術后骨質疏松相關的綜合性研究較少,因此,藥物使用的有效性、安全性等問題亟待臨床證實。本文對OVCF術后病人使用地舒單抗進行抗骨質疏松治療,分析評估病人術后不良反應發生率、骨密度、骨代謝指標、臨近節段椎體是否再發骨折和疼痛評分,評估其療效和安全性,為臨床醫生選擇更優的抗骨質疏松治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集2019年2月至2021年2月我院收治的OVCF女性病人54例作為研究對象,年齡61～90歲,平均(73.4±7.5)歲。根據PVP術后是否使用地舒單抗分為治療組以及對照組,治療組28例,年齡61～87歲,平均(73.8±7.1)歲;對照組26例,年齡 62～90歲,平均(73.1±8.1)歲。納入標準:(1)根據骨質疏松診療指南(2022)診斷為絕經后原發性骨質疏松;(2)發生過至少1次OVCF,具有PVP手術指征,且手術成功的病人;(3)骨折椎體后緣完整,無神經損傷表現;(4)骨密度≤-2.5 SD;(5)隨訪至少1年以上,資料完整。排除標準:(1)因腫瘤引起的病理性骨折;(2)存在認知功能障礙;(3)合并嚴重內分泌系統、精神神經系統、血液系統疾病的病人。

1.2 治療方法 所有病人均行PVP治療,術后均常規口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司,規格:600 mg/片),每天1片,骨化三醇膠囊(上海羅氏制藥有限公司,規格:0.25μg/片),每天1片。治療組皮下注射地舒單抗[Amgen Manufacturing Limited,USA,規格:60 mg(1.0 mL)/支],術后1周內及術后每半年皮下注射1次。

1.3 觀察指標 所有入組病人術后1、6個月及1年定期隨訪,比較2組病人的VAS評分,分值越小代表疼痛程度越輕。術前及術后1年采集靜脈血檢測總Ⅰ型前膠原氨基端肽(tPINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)水平,并進行骨密度檢查,tPINP及β-CTX均使用電化學發光法檢測,骨密度采用骨密度雙能X線儀進行檢測。

2 結果

2.1 2組預后情況 2組病人用藥后均未出現明顯藥物不良反應,治療組術后1年內未出現再發骨折病例,對照組術后1年內有2例再發骨折。

2.2 2組病人術后VAS評分比較 2組術后1、6個月以及術后1年VAS評分均較術前明顯改善(P<0.05)。2組病人術前及術后1個月VAS評分差異無統計學意義(P>0.05),治療組病人術后6個月及1年VAS評分明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人VAS評分比較分)

2.3 2組病人tPINP及β-CTX水平變化情況比較 對照組術后1年tPINP及β-CTX水平與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療組病人術后1年tPINP、β-CTX水平均較術前及同期對照組明顯降低,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人治療前后 tPINP及β-CTX水平比較

2.4 2組病人骨密度變化情況比較 2組病人術前骨密度比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療組病人術后1年的骨密度高于術前以及對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人骨密度比較

3 討論

OVCF治療分為保守治療與手術治療。保守治療需要病人嚴格臥床,存在褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發癥風險,嚴重影響病人的生活質量[2]。因此,OVCF診療指南中指出,若病人無明顯手術禁忌,推薦首選手術治療[10]。PVP能夠適度恢復病椎高度,增加病變椎體強度,維持病椎穩定性,減少神經刺激,盡可能恢復脊柱的生物力學性能,明顯減輕病人椎體骨折引起的疼痛及活動受限癥狀,因此,無論是治療組還是對照組病人,術后腰背部疼痛癥狀均有明顯緩解,VAS評分明顯降低,短期效果非常明顯。但多數病人術后仍殘留腰背部慢性疼痛癥狀,且術后椎體再發骨折發病率較高。有研究發現,OVCF病人術后再骨折發病率甚至高達12.4%～21.7%[11]。無論是殘余痛還是再發骨折均與骨質疏松有明顯相關性,因此,OVCF病人手術治療后需進行系統抗骨質疏松治療。

在骨質疏松發展過程中,RANKL信號通路扮演著重要角色。RANKL在促進破骨細胞前體分化為破骨細胞及激活破骨細胞功能中起到重要作用。老年女性絕經后體內骨代謝失衡,RANKL明顯增多,骨保護素不足以維持平衡,導致破骨細胞過度激活引起骨破壞增加,從而引起骨質疏松。地舒單抗以高特異性和高親和力與RANKL結合,阻止RANKL與其受體核因子-κB受體活化因子(RANK)結合,從而抑制破骨細胞形成和活化,減少骨吸收,達到增加骨量的目的[12]。本研究證實,OVCF病人術后使用地舒單抗進行抗骨質疏松治療,骨密度較對照組病人有明顯改善。目前用來檢測骨質疏松程度以及治療效果的骨轉換標志物較多,tPINP和β-CTX是敏感性較好的兩個標志物,其中tPINP為骨形成標志物,β-CTX為骨吸收標志物[9]。骨質量的維持要求骨形成和骨吸收之間平衡。骨質疏松癥病人骨吸收顯著大于骨形成,使用地舒單抗后,治療組術后1年tPINP和β-CTX較術前及對照組均明顯降低,證實地舒單抗具有顯著的抑制骨破壞作用,由于骨代謝之間的偶聯作用,骨形成也會相應降低,當tPINP和β-CTX同時下降時,意味著骨骼系統整體上減緩了骨吸收和骨形成的速度,這種平衡的改變對于女性OVCF病人的骨質量有益。有研究證實椎體骨量的提升能夠明顯降低椎體再骨折風險[13]。本研究中,治療組病人術后1年的骨密度較術前及同期對照組均有明顯升高,治療組術后1年內未出現再發骨折,而對照組有2例再骨折病人,與上述研究結論相一致。

綜上所述,地舒單抗用于老年女性OVCF病人PVP術后抗骨質疏松治療安全性良好,能夠明顯抑制骨破壞,降低骨吸收,提高骨密度,降低椎體再骨折風險,改善術后腰背部殘余痛,提高病人的遠期療效。