老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融療效觀察及安全性評價(jià)

胡翠寧 唐偉 吳丹 徐婷 范伯強(qiáng)

甲狀腺結(jié)節(jié)在一般人群中的患病率高達(dá)70%[1-2],且患病率隨年齡增長而增加。在大部分無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)中,仍有部分病人存在結(jié)節(jié)體積較大或數(shù)量較多的問題,容易導(dǎo)致呼吸困難、局部脹痛或美容問題[1,3]。對于癥狀性結(jié)節(jié)主要的治療方式是手術(shù)切除,但是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為2%～20%[4]。目前,治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效的熱消融方法有激光消融術(shù)(LA)、射頻熱消融術(shù)(RFA)、微波消融術(shù)(MWA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融術(shù)。多個(gè)研究報(bào)道,MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪1年,結(jié)節(jié)體積縮減45%～65%[5-6],且大多數(shù)研究認(rèn)為MWA對甲狀腺功能沒有明顯影響[7-8]。本研究旨在評價(jià)在老年人群中使用MWA治療3種不同類型的甲狀腺結(jié)節(jié)對甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體及結(jié)節(jié)體積的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月15日至2018年3月8日在江蘇省老年病醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)MWA治療的年齡≥60歲的老年病人共69例,其中女48例,男21例,年齡60～82歲,平均(65.7±5.3)歲。病人術(shù)前行經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢,病理學(xué)均確認(rèn)為良性(根據(jù)Bethesda分類系統(tǒng))。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié),如異物感或頸部不適;(2)美容問題;(3)術(shù)前甲狀腺功能正常;(4)拒絕行手術(shù)切除治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常;(2)其他不能耐受常規(guī)麻醉者。根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)分為囊性結(jié)節(jié)(囊性成分>90%,29例)、實(shí)性結(jié)節(jié)(實(shí)性成分>90%,35例)和混合性結(jié)節(jié)(5例)。所有病人均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 病人取仰臥位,在治療過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度的變化。通過彩色多普勒超聲(百勝M(fèi)alab 90TM,意大利)測量結(jié)節(jié)的最大直徑(d1)和其他2個(gè)垂直直徑(d2和d3),然后確定進(jìn)針的路徑。在甲狀腺周圍注射1%利多卡因(10 mL)和0.9%生理鹽水(20 mL)的混合物,形成“液體隔離區(qū)”。在超聲引導(dǎo)下,將前端長度為3 mm的一次性微波消融針(1.6 mm×100 mm,ECO-100AI3,南京億高)穿過皮膚,調(diào)整其位置,清晰顯示針徑,確認(rèn)針尖在結(jié)節(jié)內(nèi),行超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)多點(diǎn)移動消融(南京康友,KY-2000微波消融治療儀),消融功率為30～45 W。囊性或混合性結(jié)節(jié)可在消融前行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)以吸取部分囊液。在手術(shù)過程中,詢問病人是否感到不適并注意聲音的變化。術(shù)后對頸部穿刺部位進(jìn)行機(jī)械壓迫或冰敷15～30 min,防止出血或炎癥滲出。

1.3 觀察指標(biāo) MWA治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月行甲狀腺超聲檢查,以測量結(jié)節(jié)大小(測量d1、d2、d3),計(jì)算結(jié)節(jié)體積及結(jié)節(jié)體積縮減率(volume reduction ratio,VRR),體積=π/6×d1×d2×d3,VRR(%)=(消融前體積-隨訪時(shí)體積)/消融前體積×100%,結(jié)節(jié)體積縮小超過50%即為治療有效[9]。術(shù)前檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等指標(biāo)。術(shù)后各隨訪期檢測FT3、FT4、TSH、Tg。術(shù)后第12個(gè)月再次檢測TPOAb、TgAb。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但囊性結(jié)節(jié)病人所需消融總能量、單位體積消耗能量及消融時(shí)間明顯低于其余2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 MWA治療后3組結(jié)節(jié)體積比較 3組病人消融治療后的結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前明顯縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與其他2種類型結(jié)節(jié)相比,囊性結(jié)節(jié)在整個(gè)隨訪過程中有更明顯的VRR(P<0.05)。隨訪12個(gè)月后,囊性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)以及混合性結(jié)節(jié)消融治療成功率分別為96.6% (28/29)、94.3% (33/35)和100.0% (5/5),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療后3組結(jié)節(jié)體積比較

2.3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較 3種結(jié)節(jié)病人消融前后FT3、FT4水平均無明顯改變(P>0.05)。囊性結(jié)節(jié)病人TSH水平在術(shù)后6個(gè)月時(shí)升高(P<0.05),但隨訪至第12個(gè)月時(shí)下降,且與術(shù)前相比無明顯差異。實(shí)性結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)病人TSH水平在隨訪3、6個(gè)月時(shí)均明顯高于術(shù)前(P<0.05),甚至實(shí)性結(jié)節(jié)病人TSH水平的改變持續(xù)至第12個(gè)月。囊性及實(shí)性結(jié)節(jié)病人的Tg水平在術(shù)后隨訪的不同階段均低于治療前(P<0.05),混合性結(jié)節(jié)病人的Tg水平僅在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)明顯低于治療前(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí),有7例病人出現(xiàn)亞臨床甲減(4例實(shí)性結(jié)節(jié)、2例囊性結(jié)節(jié)、1例混合性結(jié)節(jié)),1例出現(xiàn)亞臨床甲亢(實(shí)性結(jié)節(jié)病人)。

表3 3組治療前后甲狀腺功能及Tg水平比較

2.4 3組治療前后TgAb、TPOAb水平比較 消融治療后,所有病人TgAb、TPOAb水平與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 MWA治療前后TgAb、TPOAb水平比較

3 討論

MWA是使用高頻微波穿透組織,引起組織中水分子發(fā)生振動撞擊,從而產(chǎn)生熱量,引起該靶組織局部溫度升高,最終導(dǎo)致其凝固壞死的一種微創(chuàng)治療方法。有研究對行MWA后的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影檢查,發(fā)現(xiàn)術(shù)后再次行細(xì)針穿刺的病理結(jié)果提示為纖維組織伴玻璃樣變性,說明原有甲狀腺結(jié)節(jié)已形成無活性的組織,可以媲美外科手術(shù)的療效。目前多個(gè)研究已證實(shí)MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性[9-11],本研究進(jìn)一步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下MWA治療不同類型的甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性及有效性。本研究發(fā)現(xiàn),隨訪至第12個(gè)月時(shí),囊性結(jié)節(jié)VRR為92.9%,明顯高于實(shí)性和混合性結(jié)節(jié),這與之前Zhi等[12]的研究結(jié)果大致相似,考慮可能與術(shù)前囊性成分的抽吸及囊性結(jié)節(jié)內(nèi)“乏血流”有關(guān)。

既往研究認(rèn)為,微波治療對甲狀腺功能無顯著影響。然而,在我們的研究中,甲狀腺功能的改變與之前的研究不完全一致,主要表現(xiàn)為TSH水平的改變。TSH水平在隨訪3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)均明顯高于術(shù)前。隨訪至第12個(gè)月時(shí),有8例病人出現(xiàn)甲狀腺功能異常,其中7例為亞臨床甲減、1例為亞臨床甲亢,這些病人的TgAb、TPOAb水平較術(shù)前無明顯改變。Zhi等[12]的研究也發(fā)現(xiàn),MWA后1個(gè)月,有2例病人TSH水平升高,在6個(gè)月時(shí)TSH水平恢復(fù)正常。另外,Valcavi等[13]的研究也報(bào)道,LA對甲狀腺功能可能有輕微影響。Tg主要由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成,釋放到甲狀腺濾泡殘余腔中,被認(rèn)為是甲狀腺體完整性的特殊標(biāo)志。與之前的一些研究相似,本研究也發(fā)現(xiàn)MWA治療可以抑制所有結(jié)節(jié)的Tg水平,Tg的降低可能與甲狀腺結(jié)節(jié)體積改變和甲狀腺損傷修復(fù)有關(guān)。

多項(xiàng)研究表明,MWA治療后甲狀腺結(jié)節(jié)凝固壞死始于術(shù)后第7～10天,這是一個(gè)進(jìn)行性的過程,在這個(gè)過程中可能引起病人自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致甲狀腺自身免疫性疾病[14]。甲狀腺功能的改變可能與術(shù)前病人抗體水平、消融結(jié)節(jié)數(shù)量、單或雙側(cè)消融及隨訪時(shí)間有關(guān)。然而,這些推測目前還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。Nygaard等[15]認(rèn)為,TPOAb的存在是抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)相關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志,然而,本研究沒有發(fā)現(xiàn)TPOAb、TgAb抗體水平的明顯改變。此外,我們還需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間,觀察甲狀腺功能改變病人的病情進(jìn)展情況,特別是隨訪12個(gè)月出現(xiàn)甲狀腺功能異常的病人。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮MWA可安全有效地治療不同類型的老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人。值得注意的是,部分病人甲狀腺功能可能會受到輕微影響,特別是實(shí)性結(jié)節(jié)病人。因此,應(yīng)密切監(jiān)測病人術(shù)后甲狀腺功能的變化。