妊娠中期清宮術(shù)后應(yīng)用經(jīng)皮雌二醇凝膠聯(lián)合宮安康預(yù)防宮腔粘連的效果探究#

馮云玲 劉現(xiàn)紅

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455100）

宮腔粘連指宮腔內(nèi)部及宮頸管出現(xiàn)粘連的情況，是常見宮腔術(shù)后并發(fā)癥中導(dǎo)致患者不孕不育的主要原因之一[1]，90%以上的宮腔粘連是由于宮腔手術(shù)操作不當(dāng)損傷子宮內(nèi)膜所致[2]。如何預(yù)防患者宮腔鏡術(shù)后發(fā)生宮腔粘連已成為婦科領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。雌激素可幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)再生，降低創(chuàng)面感染可能性，減少宮腔粘連發(fā)生[3]。

經(jīng)皮雌二醇凝膠作為一種經(jīng)皮給藥的天然雌激素，臨床多用于更年期癥狀改善，經(jīng)皮吸收入血后可升高患者體內(nèi)雌二醇含量，改善卵巢功能失調(diào)，保護(hù)子宮內(nèi)環(huán)境[4]。然而該藥應(yīng)用于宮腔粘連的臨床報(bào)道較少，故本研究就聯(lián)合使用經(jīng)皮雌二醇凝膠及宮安康預(yù)防宮腔術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的預(yù)防效果進(jìn)行分析討論，旨在為臨床預(yù)防相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2021 年1 月至2022 年11 月在我院接受人工流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的71 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受并完成人工流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)；年齡≥20 歲；孕前月經(jīng)周期正常；知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮腔粘連既往史；檢查發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)分泌紊亂；近期存在避孕藥服用行為：對(duì)本研究中使用藥品有過敏現(xiàn)象。采取單雙號(hào)法將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組35 例及對(duì)照組36 例。收集、記錄患者相關(guān)基本資料包括停經(jīng)時(shí)間、年齡、懷孕次數(shù)與流產(chǎn)次數(shù)，經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)兩組患者相關(guān)一般資料并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±SD）

表1 兩組患者基本資料比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組患者結(jié)束人工流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)后，宮腔內(nèi)注入宮安康（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153641542，包裝規(guī)格：3 mL×1 支/盒）0.05 g·kg-1進(jìn)行治療，隨后給予常規(guī)抗感染治療3 d，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)，隨訪2 m。

聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)皮雌二醇凝膠（健民集團(tuán)葉開泰國(guó)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051153，包裝規(guī)格：40 g：24 mg）涂抹于大面積皮膚上，0.05 g·kg-1·次-1，1 次·d-1，使用25 d 為1 療程，如出現(xiàn)月經(jīng)，則停止使用，待月經(jīng)結(jié)束后繼續(xù)治療，連續(xù)治療2 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮腔粘連情況

宮腔粘連包含部位分類：宮頸粘連、宮頸宮腔粘連、宮腔粘連；位置分類：中央型、周圍型、混合型；范圍分類：小于1/4 輕型、小于1/2 大于1/4 中型、大于1/2 重型。

治療2 m 后，采用宮腔鏡觀察并比較兩組發(fā)生宮腔粘情況。粘連情況參考相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)在0～90 之間，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明粘連情況越嚴(yán)重，并將分?jǐn)?shù)分別劃為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Va、Vb 級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生子宮粘連患者例數(shù)；

1.3.2 性激素水平

治療前及治療2 m 后，取患者清晨空腹靜脈血樣本4 mL，以3000 r·min-1離心處理10 min 后收集血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、促卵泡生成素（Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（Estradiol2，E2）水平。

1.3.3 炎癥因子水平

治療前及治療2 m 后，抽取患者清晨空腹靜脈血樣本5 mL，以3000 r·min-1離心處理10 min 后收集血清，采用酶檢測(cè)法測(cè)定白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）水平。

1.3.4 子宮內(nèi)膜厚度

手術(shù)完成當(dāng)天與治療2 m 后，采用陰道B 超儀器測(cè)量并記錄子宮內(nèi)膜厚度，分析并比較兩次測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度的變化。

1.3.5 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及狀況

治療期間，記錄患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，并將月經(jīng)復(fù)潮量與孕前月經(jīng)潮量進(jìn)行對(duì)比，記錄復(fù)潮量低于正常月經(jīng)潮量的患者人數(shù)并進(jìn)行比較。

1.3.6 藥物不良反應(yīng)

治療期間，記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，如：頭痛、惡心嘔吐、水腫、子宮出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）形式表示，并采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后宮腔粘連情況比較

治療后聯(lián)合組宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；且聯(lián)合組宮腔粘連程度較對(duì)照組明顯更低（P＜0.05），見表2。

表2 接受治療后發(fā)生宮腔粘連情況（n（%））

2.2 性激素水平比較

治療前兩組患者LH、FSH、E2 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后兩治療組LH、FSH、E2 水平較治療前均明顯升高（P＜0.05），其中聯(lián)合組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 患者治療前、后性激素水平比較（±SD）

表3 患者治療前、后性激素水平比較（±SD）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 炎癥因子水平比較

治療前兩組患者IL-10、IL-6、IL-4 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后兩治療組IL-4、IL-10 水平較治療前明顯升高，IL-6 水平較治療前明顯降低（P＜0.05），其中聯(lián)合組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 患者接受治療前、后炎癥因子水平比較（±SD）

表4 患者接受治療前、后炎癥因子水平比較（±SD）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.4 子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組患者治療前子宮內(nèi)膜厚度相近（P＞0.05），治療后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度較治療前均明顯增厚，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中其中聯(lián)合組更為顯著（P＜0.05），見表5。

表5 治療前、后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較（±SD）

表5 治療前、后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較（±SD）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.5 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮量比較

治療期間聯(lián)合組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后聯(lián)合組復(fù)潮量減少率明顯低于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后聯(lián)合組42 d 及以上未復(fù)潮率明顯低于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 治療后兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況對(duì)比

2.6 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間聯(lián)合組與對(duì)照組組不良反應(yīng)發(fā)生差異并不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比（n（%））

3 討論

人流手術(shù)指人工引產(chǎn)流產(chǎn)手術(shù)，分別在妊娠的前期和中期以人工方式終止妊娠，通常采用的方法有鉗刮術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)兩種[6]，兩種手術(shù)方式均會(huì)對(duì)女性身體帶來(lái)一定的傷害，具體表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜變薄以及多種術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的不孕不育[7]。人流手術(shù)操作不規(guī)范引起的感染容易導(dǎo)致宮腔粘連[8]。宮腔粘連經(jīng)治療后易二次甚至多次復(fù)發(fā)，因此預(yù)防宮腔粘連無(wú)疑對(duì)保護(hù)女性健康，減少不孕不育有很大臨床意義。

研究表明雌激素能夠增強(qiáng)子宮內(nèi)膜殘存干細(xì)胞增殖能力，使內(nèi)膜上皮化，修復(fù)術(shù)后失去子宮內(nèi)膜覆蓋保護(hù)的基底層組織[9]，從而達(dá)到預(yù)防宮腔粘連的目的。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度較治療前顯著升高，且聯(lián)合組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組明顯更高，提示使用宮安康聯(lián)合經(jīng)皮雌二醇凝膠的治療方案較對(duì)比組能夠有效修復(fù)子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚度經(jīng)治療后更接近術(shù)前狀態(tài)，探究原因可能為適量雌激素通過引導(dǎo)雌激素受體的高度表達(dá)，保持子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處在增殖期，避免子宮內(nèi)膜向分泌期的轉(zhuǎn)化[10]，使子宮內(nèi)膜持續(xù)增長(zhǎng)，厚度增加，保護(hù)子宮環(huán)境，預(yù)防宮腔粘連。通過外源補(bǔ)充雌激素達(dá)正常值，阻斷了機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢的負(fù)反饋路線，使各項(xiàng)性激素水平回升至正常范圍內(nèi)。LH、FSH 水平升高可起到抗卵巢早衰的作用[11]，E2水平升高可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌激素水平，促進(jìn)有絲分裂形成新血管，對(duì)損傷部位進(jìn)行修復(fù)[12]。本研究結(jié)果可見治療后兩組患者LH、FSH、E2水平較治療前顯著升高，且聯(lián)合組LH、FSH、E2水平較對(duì)照組明顯更高，提示宮安康聯(lián)合經(jīng)皮雌二醇凝膠改善激素效果強(qiáng)于單獨(dú)應(yīng)用宮安康。改善患者性激素水平可對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，加快月經(jīng)復(fù)潮速度，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間與復(fù)潮減少情況不僅能夠說(shuō)明患者內(nèi)分泌是否達(dá)到穩(wěn)態(tài)，還能夠提示存在宮腔粘連與否。本研究結(jié)果可見治療期間聯(lián)合組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，復(fù)潮量減少率顯著低于對(duì)照組，42 d 及以上未復(fù)潮率顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥方案可幫助患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期，經(jīng)皮雌二醇凝膠自皮膚吸收，吸收速度快，無(wú)首關(guān)效應(yīng)，可迅速直接升高患者體內(nèi)雌二醇水平，對(duì)相關(guān)性激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。有研究表明性激素水平可能與子宮內(nèi)膜厚度存在一定聯(lián)系[13,14]，通過改善性激素水平也可以連同雌激素本身藥理機(jī)制加強(qiáng)對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，更大程度避免宮腔粘連。

子宮內(nèi)膜損傷發(fā)生的炎癥是誘導(dǎo)宮腔粘連的最主要因素，子宮內(nèi)膜受損后，陰道菌群侵入刺激宮腔黏膜及周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥因子可引導(dǎo)粘連因子表達(dá)釋放，且炎癥因子IL-6 與粘連因子可共同激活纖維細(xì)胞大量增殖堆積，形成炎癥肉芽組織導(dǎo)致宮腔粘連。IL-4、IL-10 為抗炎相關(guān)因子，可抑制炎癥反應(yīng)，而IL-6 為炎癥因子，可促進(jìn)加重炎癥反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果可見治療后兩組患者IL-4、IL-10 水平較治療前顯著升高，IL-6 水平較治療前顯著降低，其中治療后聯(lián)合組患者IL-4、IL-10 水平明顯高于對(duì)照組，IL-6 水平明顯低于對(duì)照組未見有研究證明經(jīng)皮雌二醇凝膠有抗炎作用，推測(cè)可能通過及時(shí)修復(fù)子宮內(nèi)膜，控制炎癥發(fā)展，從而降低炎癥因子水平，預(yù)防宮腔粘連情況發(fā)生。

綜上所述，清宮術(shù)后使用經(jīng)皮雌二醇凝膠聯(lián)用宮安康預(yù)防宮腔粘連，在幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平，減少創(chuàng)面炎癥發(fā)生等方面治療效果良好，安全性亦可受到保障，值得臨床推廣使用。