甲氨蝶呤輔助高強度聚焦超聲預處理對宮腔鏡微創清宮術在瘢痕子宮妊娠患者中的效果觀察

郭學玲 鄭玉霞 崔風云 王曉曉

（汝州市第一人民醫院婦產科，河南 汝州 467500）

創傷性手術是導致瘢痕子宮發生的主要原因，剖宮產后女性發生瘢痕子宮妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的風險較高，易導致患者發生子宮破裂、大出血等癥狀[1]。宮腔鏡微創技術清宮術對CSP的治療獨具優勢，直接清宮術臨床無法取得明顯效果，可能引起大出血、子宮切除等并發癥，臨床常對孕囊組織預處理后再實施清宮術[2]。高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）是近年來醫學技術發展下的一種新型無創治療手段，利用HIFU 技術能夠聚集超聲能量，可瞬間滅活孕囊及周圍組織，在殺死胚胎的同時，凝固型壞死孕囊周邊植入性組織，為后期宮腔鏡微創清宮術的實施奠定良好基礎[3]。而甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是目前應用較為廣泛的異位妊娠治療藥物，清宮術前肌內注射MTX 能加快胚胎及周圍植入組織的剝離，以便后期直接將孕囊引出，防止大出血、子宮切除等的發生，提高手術安全性。孕囊處理目前常用HIFU、MTX、米非司酮等方式，HIFU 是物理沖擊波，穿透皮膚直接作用于孕囊，破壞孕囊的同時不損傷皮膚，可加快孕囊組織液化，易于被吸收，甲氨蝶呤可抑制胚胎活性，加快胚胎自然死亡和脫落[4]。CSP 患者的子宮瘢痕肌層薄弱，瘢痕處有絨毛組織牢牢扎根，若直接實施清宮術不利于絨毛組織的剝離，還會導致手術過程中血管開放無法閉合，導致術中大出血，且患者術后并發癥發生風險較高，無法保證術后患者的生育功能康復。因此需要使用預處理藥物，降低患者清宮手術的風險，本研究認為MTX 輔助HIFU 可獲得更加理想的治療效果，為進一步分析聯合方案的優勢，現以90 例CSP 患者為對象，展開下述相關報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選本院2021 年2 月至2022 年4 月90 例CSP 患者，均采用宮腔鏡微創清宮術治療，隨機分為兩組，對照組、觀察組各45 例。對照組：平均年齡33.15±1.24歲，平均孕周 5.12±1.03 w，平均產次1.50±0.12 次，距上次剖宮產平均時間 3.25±0.12 y，瘢痕超聲子宮診斷分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型各20 例、20 例、5 例；觀察組：平均年齡33.12±1.20 歲，平均孕周 5.15±1.01 w，平均產次1.48±0.13 次，距上次剖宮產平均時間3.23±0.15 y，瘢痕超聲子宮診斷分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型各22 例、21 例、2 例；患者資料齊全，兩組數據差異甚微（P＞0.05），可對比。研究上報醫院倫理委員會，獲得批準。患者知情同意，簽署同意書。納入標準：①符合CSP 的診斷標準；②血HCG 檢測明確妊娠；③患者存在下腹疼痛、陰道不規則流血、停經等癥狀；④患者精神癥狀正常，積極配合治療。排除標準：①合并肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者；②對本次使用藥物過敏的患者；③合并內分泌系統疾病的患者；④合并精神分裂、焦慮癥等精神類疾病的患者；⑤依從性差難以全程配合本研究的患者。

1.2 方法

對照組：單一HIFU 預處理。患者入院后常規檢查，包括血清β-HCG、血常規等項目，確定患者符合宮腔鏡微創清宮術，叮囑患者大量飲水憋尿；調整患者為舒適俯臥位，本次以JC-200D1 型HIFU 為預處理設備，干預前靜脈注射枸櫞酸芬太尼與咪達唑侖混合液，枸櫞酸芬太尼（國藥準字H42022076）0.1 mL，咪達唑侖（國藥準字H10980025）3 mL，鎮痛作用發揮后進行HIFU 處理；參數設置為0.85 Hz，輸出功率控制到300-400 W，定點2 S 干預，然后間隔4 S 干預，持續定點干預30 S，治療次數每天1 次；每次HIFU 干預完成后，監測患者β-HCG 水平，給予患者彩超檢查，當孕囊血流分級為0-I 級，提示處理完成，可進行手術。觀察組：HIFU+MTX 預處理，HIFU 處理操作同對照組，MTX 處理早于HIFU，HIFU 前3 d給予患者MTX 肌內注射，劑量控制為15-20 g·kg-1，持續處理3 d，再行HIFU 處理。

所有CSP 患者預處理完成后，擇期（處理后2-3 d）進行宮腔鏡微創清宮術，由經驗豐富的醫生完成手術且均為同組醫生，術后密切監測患者的恢復情況和妊娠結局。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者圍術期的臨床指標，主要包含出血量、血HCG 轉陰時間、病灶消失時間、住院時間、月經恢復時間。時間指標越短，出血量越少提示患者恢復情況越理想。

（2）生活質量量表（Quality of Life Rating，SF-36）：評估患者生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，每個維度總分100 分，評分高低與患者生活質量成正比。

（3）記錄患者妊娠結局與妊娠并發癥發生情況，妊娠結局包括未孕、流產、再次瘢痕妊娠等。統計患者宮內妊娠結局和并發癥的發生情況。宮內妊娠結局包括足月分娩和早產，對二者的發生率進行統計計算。并發癥總發生率=發生例數/總例數*100%，并發癥發生率越低則治療效果越好。

1.4 統計學分析

用SPSS26.0 統計軟件計算數據，符合正態分布的計量資料，采用平均數±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布的數據，轉化為正態分布后進行檢驗。計數資料用例/率(n（%）)表示，兩組采用χ2檢驗，多組采用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標

兩組出血量相比，觀察組較少（P＜0.05）；觀察組恢復時間、住院時間均短于對照組，組間數據差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關指標對比（±SD，n=45）

表1 兩組臨床相關指標對比（±SD，n=45）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 SF-36 評分

兩組同組術前與術后6 m 相比，差異不明顯（P＞0.05）；術前兩組SF-36 評分相比無差異（P＞0.05），術后6 m，觀察組SF-36 評分高于對照組，組間數據差異較大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36 評分對比（±SD，n=45）

表2 兩組SF-36 評分對比（±SD，n=45）

注：與對照組相比，*#P＜0.05，與術前相比，#P＜0.05。

2.3 兩組妊娠結局與妊娠并發癥情況

兩組未孕、流產、宮內妊娠等發生率相比，無顯著差異（P＞0.05）。觀察組妊娠并發癥的發生率低于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠結局與妊娠并發癥情況（n（%），n=45）

3 討論

CSP 是臨床常見的產科疾病，目前對其發病機制尚未明確，創傷性手術損傷子宮壁，是導致CSP 發生的主要原因[5]。確診為CSP 時，考慮到患者的健康，需及時終止治療，殺死胚胎并快速清除宮腔內部殘留物，是治療CSP 的關鍵，若患者需保留自身的生育功能，需要使用綜合治療方案[6-7]。本研究得到，觀察組出血量低于對照組，恢復時間、住院時間均短于對照組，提示HIFU+MTX 可有效減少CSP 患者的術中出血量，縮短患者的治療時間和住院時間。觀察組術后半年的SF-36 評分高于對照組，提示宮腔鏡微創清宮術前給予CSP 患者HIFU 聯合MTX，有利于術后患者恢復到正常生活。分析原因：無創高強度聚焦超聲的基礎上，應用MTX，可有效減少患者術中出血量，縮短患者術后恢復時間[8-9]。MTX 是葉酸拮抗劑，具有抗代謝作用，具有一定的細胞毒性，藥物進入人體后會作用于細胞分裂S 期[10-11]。MTX 具有競爭性，能夠對二氫葉酸還原酶活性進行抑制，二氫葉酸向四氫葉酸的轉換過程受到阻礙。MTX 在抑制四氫葉酸生成的同時，還能抑制葉酸衍生物的生成，降低葉酸衍生物，能夠有效抑制C1 單位傳遞，長期應用MTX可發揮良好的細胞毒性作用。MTX 注射后，可在1 h內達到血藥峰值，具有較高的血漿蛋白結合率。此外，本次還得到，兩組未孕、再次瘢痕妊娠等發生率相比無差異，宮內足月分娩、早產率也無差異，提示MTX輔助HIFU 的安全性較高，對患者妊娠結局影響不大。但觀察組患者的妊娠并發癥發生率低于對照組，可見MTX 輔助HIFU 可有效降低患者妊娠并發癥發生率。分析原因為：HIFU 能夠利用沖擊波，瞬間提高局部孕囊溫度，促使孕囊組織出現凝固性壞死，加快瘢痕處孕囊組織的脫落，同時能避免對直腸、膀胱等周圍鄰近組織的損傷，不對卵巢功能產生不良影響。而MTX 預處理能夠滋養細胞增殖，加快孕囊組織的壞死和剝離，降低胎兒畸形率、自然流產率，安全性較高。

綜上所述，MTX 輔助HIFU 用于CSP 患者宮腔鏡微創清宮術中，能夠有效減少手術出血，縮短治療時間，提高患者術后半年的生活質量，不影響患者的妊娠結局，有效減少妊娠并發癥。