基于護士主導的集束化抗凝管理在華法林抗凝治療房顫患者中的應用價值

杜歡歡 翟景明 屈振威 邱立帥

（1.河南科技大學第一附屬醫院心外科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學第一附屬醫院胃腸外科，河南 洛陽 471000；3.河南科技大學第一附屬醫院外科ICU，河南 洛陽 471000；4.河南科技大學第一附屬醫院手術室，河南 洛陽 471000）

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，臨床表現為心悸、頭暈眼花、胸部不適、呼吸困難等癥狀，可發生于任何年齡，該疾病在一般人群中的發病率為2.8%-15.8%，另外房顫可引起栓塞事件，增加死亡風險和降低生活質量[1]。因此，控制癥狀的發展，降低并發癥的發生是臨床治療房顫患者的主要方向。目前手術是臨床治療該疾病的常用手段，但術后為預防房顫患者血栓形成和栓塞常需長期采用華法林抗凝治療，但華法林長期使用易引起患者黏膜出血、便血等出血癥狀，藥物安全性受到極大質疑，但若自行減藥或停藥，會導致抗凝效果不佳，會增加術后血栓形成或脫落風險[2]。因此，需采取有效干預措施提高患者自我管理能力和用藥安全性。

當前常規用藥管理以住院時用藥治療和健康宣教，出院定期復查為主，缺乏出院后的延續性護理，不利于患者用藥管理。并且常規管理多以護理人員口頭宣教為主，患者對其缺乏依從性，致使干預效果較差，難以達到預期的護理干預效果。

基于護士主導的集束化抗凝管理模式可通過集束化護理達到醫院到家庭的平穩用藥過渡，可有效提高患者在院外的自我管理能力，將其應用于房顫患者華法林抗凝治療中可能有助于提高用藥安全性、基于此，我院以房顫術后接受華法林治療的患者為研究對象進行相關研究，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意，且簽訂同意書后，選取我科2021 年3 月至2022 年9 月期間112 例房顫擬服用或正在服用華法林的患者作為研究對象，按隨機數字法分為兩組，常規組56 例，男25 例，女31 例；平均年齡59.35±6.32 歲；平均體重64.44±9.22kg；入院時國際標準化比值(International normalized ratio，INR)平均1.43±0.45；抗凝組56 例，男26 例，女30 例；平均年齡60.40±6.14 歲；平均體重64.61±9.16 kg；平均INR1.44±0.41；兩組患者體重、入院時INR 等基線資料對比無差異（P＞0.05），本研究已取得我院倫理委員會批準。

納入標準：符合房顫診斷標準[3]；入院時INR 未達標，為0.8～2.0；擬服用或正在服用華法林，且預計服用華法林時間＞3 m、排除標準：對本研究所用藥物過敏者；合并重度心力衰竭、肝腎功能不全；伴有惡性腫瘤、感染性疾病、血液系統等疾病。

1.2 方法

兩組患者均予以華法林（齊魯制藥，國藥準字H37021314，規格2.5 mg）口服，于房顫手術術后第1 d 予以2.5 mg 華法林，之后主治醫生于每晚20：00根據INR 監測結果調整藥物劑量，直至INR 維持在2.0～3.0 范圍、常規組用藥期間行常規護理指導，干預前向患者介紹華法林藥物的抗凝機制、注意事項，指導患者正確用藥，密切觀察患者在治療過程中的出血情況，做好預防措施；出院后指導患者定期回院復查。抗凝組給予護士主導的集束化抗凝管理模式、具體內容為：（1）組建團隊：由心胸外科主任、主管醫生、護士長、?？谱o士共同建立集束化抗凝管理小組，小組成員均具有本科及以上學歷，5 年專科工作經驗、（2）集束化管理方案：①健康宣教：小組成員采用PPT 講課、視頻宣教、情景模擬、個性化指導等對患者進行健康宣教，宣教內容與常規組相同、②風險評估：治療前，由小組成員使用HAS-BLED 出血評分表評估患者抗凝治療后出血風險，該評分表包含卒中史、出血史、酗酒史、高血壓、年齡、INR 值、藥物濫用等內容，總分為9 分，超過3 分，則提示有出血風險，需重點關注此類患者，指導患者一定要定期監測INR 值，且密切觀察患者是否出現切口、皮膚、牙齦、黏膜等部位出血、③設置抗凝管理記錄表：患者出院時，由小組成員發放抗凝治療教育處方和抗凝管理記錄表，指導患者及主要照顧者在表格中記錄每次INR 檢測值、根據醫囑調整華法林藥物的具體劑量、出現感冒發熱時所服用的藥物以及服藥期間發生出血、血栓等并發癥的日期、次數等內容、④信息化隨訪：患者出院時，由小組成員邀請患者進入微信群、QQ 群，指導患者及家屬每周上傳1 次抗凝管理記錄表結果和凝血化驗結果、小組成員需每日定時發送華法林抗凝的相關知識，提供線上抗凝管理咨詢服務，及時提醒患者復查時間，若在兩周內無法聯系到患者，必要時行電話或上門隨訪。

兩組患者均干預3 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 抗凝治療效果

在干預3 m 后，抽取患者肘部靜脈血5mL，采用凝血常規分析儀（美國沃芬，型號：ACL TOP 750/CTS）檢測兩組INR，統計兩組INR 達標率（INR2.0～3.0 為達標）。

1.3.2 自我管理能力

在干預前以及干預3 m 后，采用成年人健康自我管理能力測評量表（Adult health self-management ability assessment scale，AHSMSRS）評分進行評估[4]，該量表包括核心管理能力、疾病相關知識掌握、自我監測3 個維度，每個維度得分為0～10 分，總分為30分，分值越高，自我管理能力越強。

1.3.3 血液流變學指標

干預前及干預3 m 后，抽取肘部靜脈血5 mL，采用凝血常規分析儀（美國沃芬，型號：ACL TOP 750/CTS）檢測兩組D-二聚體(D-Dimer，D-D)、全血黏度(Whole blood viscosity，NB)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、纖維蛋白原降解物(Fibrinogen degradation product，FDP)。

1.3.4 抗凝并發癥發生率

干預期間統計兩組患者出血、栓塞、房顫復發的發生率。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS22.0 軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±SD）表示，采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗，用Z 值表示、P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗凝治療效果對比

抗凝組INR 達標例數為54，達標率為（96.43%）；常規組INR 達標例數為44，達標率為（78.57%），抗凝組顯著高于常規組，組間對比差異具有統計學意義（χ2=8.163，P=0.004）、

2.2 兩組自我管理能力對比

干預前，兩組AHSMSRS 各維度評分對比無差異（P＞0.05)，干預3 m 后，兩組AHSMSRS 各維度評分均升高，且抗凝組高于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自我管理能力對比（±SD）

表1 兩組自我管理能力對比（±SD）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與抗凝組比較，#P＜0.05 。

2.3 兩組血液流變學指標對比

干預前，兩組D-D、NB、FIB、FDP 水平對比無差異（P＞0.05)，干預3 m 后，兩組D-D、NB、FIB、FDP 水平均降低，且抗凝組低于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液流變學指標對比（±SD）

表2 兩組血液流變學指標對比（±SD）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與抗凝組比較，#P＜0.05 。

2.4 兩組抗凝并發癥發生率對比

常規組抗凝并發癥發生率低于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組抗凝并發癥發生率對比（例（%））

3 討論

房顫術后患者需終身服用華法林預防血栓形成，但該藥物具有較大的個體差異性，難以掌握藥物的安全劑量，故在使用華法林抗凝時需采取積極有效的干預措施增強患者自我管理水平具有重要意義[5]。常規護理以院內護理為主要形式，容易忽略患者院外的自我管理能力，導致服藥效果不理想[6]?；谧o士主導的集束化抗凝管理模式是院外延續護理的一種，可規范患者院外藥物服用流程[7]，故我院對此展開探討。

本研究中抗凝組INR 達標率以及并發癥發生率低于常規組，凝血指標低于常規組，說明基于護士主導的集束化抗凝管理模式應用于此類患者中可提高抗凝效果，改善血液流變學，減少抗凝并發癥發生?？赡艿脑蚴侵委熐?，醫護人員對患者實施多維度健康教育，使其對華法林抗凝機制、治療原理、等藥物知識的認知程度得到進一步加深，提高對藥物治療知識的掌握度，減少藥物使用疑慮性，增強抗凝效果[8,9]。同時集束化抗凝管理模式中使用HAS-BLED 出血評分表評估患者出血風險可協助醫護人員及時調整藥物用量，確?？鼓Ч退幬锇踩裕M一步改善機體血液流變學。

領完本研究中抗凝組AHSMSRS 各維度評分高于常規組，說明此方案可增強患者的自我管理能力，可能的原因是基于護士主導的集束化抗凝管理模式在干預前對患者進行華法林知識的相關健康宣教，且宣教形式多樣，易被患者理解接受，提高患者對華法林抗凝治療機制的認識，明確抗凝過程中的注意事項，進而有效提高房顫患者自我管理能力[10]。另外，因房顫患者使用華法林治療屬于長期治療，患者的自我管理能力會隨著出院時間增加而降低，本方案中通過建立微信群、QQ 群，為患者提供線上用藥指導和監督的延續行護理服務。

綜上所述，基于護士主導的集束化抗凝管理模式應用于房顫患者華法林抗凝治療有助于增強抗凝效果，改善血液流變學，增強自我管理能力，降低并發癥發生率。但是由于本研究為小樣本量研究，因此研究結果可能會出現偏倚性，提示筆者在日后的研究中應擴大樣本量、延長干預時間，進行多中心研究。