手臂鍛煉預防食管癌化療患者PICC 相關性血栓的效果及其對腋靜脈血流速度及肩關節功能的影響#

曹瑞華 原翔 劉鵬洋

（河南科技大學第一附屬醫院腫瘤內科，河南 洛陽 471000）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率和致死率較高，且早期癥狀不明顯，多數患者診斷時已錯過了手術治療的最佳時期，故臨床中接受化療的食管癌患者較多[1]。臨床中為了降低治療期間反復穿刺對食管癌化療患者血管的刺激，多采用經外周置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）置管的方式建立中長期靜脈安全通道[2]，然而臨床實踐發現，患者在PICC 置管后易出現靜脈血栓癥狀，甚至會對其腋靜脈血流速度、肩關節功能造成嚴重影響[3]。因此，探尋食管癌化療患者PICC 相關性血栓的解決方法對改善其生活質量具有重要意義。

美國2016 版《輸液治療實踐標準》[4]中明確指出，采用非藥物的肢體鍛煉對于預防PICC 相關性血栓（Peripherally inserted central catheter related venous thrombus，PICC-related VT）具有積極意義，但并無相關指南規定具體鍛煉方法、頻率和時間。目前臨床多采用握球鍛煉的方式對患者進行干預，該方法具有簡單、方便、經濟等優勢，易于患者接受，能夠促進置管側肢體血液循環，具有一定作用[5]。但握拳鍛煉強度低，對于改善血液循環狀態、預防靜脈血栓的效果難以達到預期水平。手臂鍛煉肢體活動幅度大，鍛煉范圍、強度均高于握球鍛煉，有利于促進局部血液循環，或許能夠達到更佳鍛煉效果。

基于此，本研究現收集2021 年4 月至2022 年11 月期間96 例PICC 置管的食管癌化療患者臨床資料，旨在分析手臂鍛煉對其腋靜脈血流速度、肘關節功能、肩關節功能、并發癥發生率和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第一附屬醫院2021 年4 月至2022 年11 月期間96 例PICC 置管的食管癌化療患者隨機分組。對照組48 例，男/女（26/22）；年齡53～75 歲，平均年齡54.56±5.63 歲。觀察組48 例，男/女（25/23）；年齡54～74 歲，平均年齡55.16±5.21歲。兩組患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），有可比性。選取標準：符合食管癌診斷標準[6]；研究獲得本院醫學倫理委員會批準；均接受化療；預期PICC置管時間＞4 w；簽訂知情同意書。排除標準：存在溝通交流障礙；存在PICC 置管禁忌癥；PICC 置管次數＞2 次；使用促凝、抗凝等藥物，或停藥時間≤1 w者；既往存在血栓性靜脈炎、深靜脈血栓病史者。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予相同護理措施和化療方案，由同一護理團隊進行PICC 置管操作。對照組給予握球鍛煉，具體為：①握拳訓練：指導患者五指伸開后收回，做握拳、松拳動作，告知患者在握拳時盡可能用力，握緊保持10 s 以上，再松拳，此為1 組，訓練10 min·組-1，3 組·d-1；②握球鍛煉：向患者提供專業彈力球，指導患者做握球動作，握球期間盡可能用力，保持10 s 以上，再松開，此為1 組，訓練10 min·組-1，3 組·d-1。觀察組聯合手臂鍛煉，具體為：指導患者將自身腕關節作為支點，緩慢進行逆時針或順時針腕關節旋轉動作，旋轉3 w 后，以最大張力做腕關節伸展和屈曲動作，共15 次，結束后進行肩關節活動，做手臂向前平舉90°動作、后伸45°動作和外展90°動作，運動過程中需嚴格注意避免活動幅度過大導致置管移位或脫出，循環訓練20 min 為1 組，3 組·d-1。為保證患者能夠準確掌握手臂鍛煉方法，避免PICC 導管脫落，可提前將訓練動作錄制成短視頻，發送至患者或其家屬手機中，以供患者能夠方便觀看、學習，提高訓練掌握度。兩組患者均持續干預4w。

1.3 評估標準

1.3.1 腋靜脈血流速度

采用彩色多普勒超聲儀測量并記錄兩組患者干預前和干預后腋靜脈單位時間平均血流速度（Mean flow velocity per unit time，TMFV）、最大血流速度（Maximum blood flow velocity，Vmax）水平。

1.3.2 肘關節功能

于干預前和干預4 w 后，采用肘關節功能量表評估患者肘關節功能，量表包括運動功能（0～25 分）、疼痛程度（0～40 分）、日常活動（0～30 分），分值越高提示患者肘關節功能越好。

1.3.3 肩關節功能

于干預前和干預4 w 后，采用Constant-murley 肩關節評分評估兩組患者肩關節功能，包括肌力（0～20 分）、肩關節活動度（0～40 分）、日常活動水平（0～20 分）、疼痛程度（0～15 分），分值越高提示患者肩關節功能越好。

1.3.4 生活質量

干預4 w 后，采用生活質量量表（Short Form 36-item Health Survey，SF-36）評估兩組患者生活質量，SF-36 分值范圍0～100 分，分值越高提示患者生活質量越好。

1.3.5 并發癥發生率

記錄兩組患者干預4 w 內機械性靜脈炎、肢體腫脹、PICC-related VT、PICC 導管脫出等并發癥的發生情況。

1.4 統計學工具

所有數據使用SPSS23.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例或率（n（%））表示，采用χ2校驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t 校驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 腋靜脈血流速度

與干預前相比，對照組Vmax、TMFV 水平均降低（P＜0.05），觀察組Vmax、TMFV 水平變化，差異無統計學意義（P＞0.05），且觀察組Vmax、TMFV 水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者腋靜脈血流速度對比（±SD，n=48）

表1 患者腋靜脈血流速度對比（±SD，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 肘關節功能

與干預前相比，各組運動功能、日常活動、疼痛程度評分均升高（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 患者肘關節功能對比（±SD，n=48）

表2 患者肘關節功能對比（±SD，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.3 肩關節功能

與干預前相比，各組肌力、肩關節活動度、日常活動水平、疼痛程度評分均升高（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 患者肩關節功能對比（±SD，n=48）

表3 患者肩關節功能對比（±SD，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.4 生活質量

與干預前相比，各組SF-36 評分均升高，其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 患者生活質量對比（±SD，n=48）

表4 患者生活質量對比（±SD，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.5 并發癥發生率

干預4 w 內，兩組患者機械性靜脈炎、肢體腫脹、PICC 導管脫出發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組PICC-related VT 發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 患者并發癥發生率對比（n（%），n=48）

3 討論

靜脈血流遲緩、靜脈內膜損傷、血液高凝狀態均為加重靜脈血栓發生風險的重要因素，而PICC 置管不可避免地會對患者靜脈血管造成機械性損傷[7]。本研究發現，觀察組干預4 w 后，Vmax、TMFV 水平均高于對照組，提示聯合手臂鍛煉能夠有效提高腋靜脈血流速度。聯合手臂鍛煉后，在手掌、前臂肌群活動的基礎上增加了上臂肌群活動量，隨著上臂肌群的規律收縮、舒張，更大程度地促進上肢靜脈壓力水平提升，進一步提高腋靜脈血流速度，有利于降低靜脈血栓形成風險[8]。由于PICC 置管時間較長，同時醫護人員會告知患者注意保護導管，避免脫出，導致患者PICC 置管側肢體日常活動較少，易出現肩關節功能降低，影響患者生活質量[9]。本研究發現，觀察組干預4 w 后，肘關節運動功能、日常活動、疼痛程度評分和肩關節肌力、肩關節活動度、日常活動水平、疼痛程度評分、SF-36 評分均高于對照組，提示聯合手臂鍛煉能夠有效改善患者肘、肩關節功能，提高生活質量。聯合手臂鍛煉后，能夠顯著增加肘、肩關節活動量，充分調動PICC 置管側上肢肌肉活動，避免出現上肢肌力降低、關節僵硬、運動感覺減退等情況發生，對于提高肘、肩關節活動度、維持肩關節正常功能具有積極意義[10]，能夠有效改善患者生活質量。

本研究發現，干預4 w 內，兩組患者機械性靜脈炎、肢體腫脹、PICC 導管脫出發生率比較，差異無統計學意義，提示聯合手臂鍛煉雖增加了運動強度，但并未增加機械性靜脈炎、肢體腫脹、PICC 導管脫等并發癥發生率，證明該鍛煉方法安全、有效。本研究發現，觀察組PICC-related VT 發生率低于對照組，提示聯合手臂鍛煉能夠有效降低PICC-related VT 發生率。聯合手臂鍛煉后能夠使患者手掌、前臂、上臂、肩關節周圍肌群參與收縮，能夠更好促進PICC 置管側肢體靜脈回流，有利于受損的靜脈內膜修復，從而降低PICC-related VT 發生率。

綜上所述，對于PICC 置管的食管癌化療患者，采用手臂鍛煉效果明顯，能夠提高腋靜脈血流速度，改善肘、肩關節功能，降低PICC-related VT 發生率，提高生活質量，安全有效。