國醫(yī)大師熊繼柏治療泄瀉用藥規(guī)律探究*

張濤，譚超，2，3

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410007；3.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，長沙 410007）

熊繼柏（1942-），國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。湖南省第一屆名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特聘學(xué)術(shù)顧問、終身教授，湖南省保健委員會醫(yī)療保健核心專家。全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作第四、第五、第六、第七批指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)經(jīng)學(xué)分會顧問。

熊繼柏教授十三歲開始習(xí)醫(yī)，十六歲開始行醫(yī)，從事中醫(yī)臨床六十余年從未間斷，其中并從事中醫(yī)高等教學(xué)三十余年，主講中醫(yī)經(jīng)典課，并任湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)經(jīng)典教研室主任。熊繼柏教授臨證診疾，四診合參，善抓主癥，辨明病機，因證選方，依方遣藥。理論功底扎實、臨證經(jīng)驗豐富、辨析思維敏捷可謂其臨證特色。

泄瀉是一種臨床常見病及多發(fā)病，以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏，甚至完谷不化、瀉出如水樣為主要表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》中稱之為泄，有“濡泄”“飧泄”“洞泄”“溏泄”“鶩溏”等之稱。漢唐時代稱之為“下利”。宋代以后統(tǒng)稱為“泄瀉”。也有根據(jù)病因或病機命名的，如“暑泄”“大腸泄”等。病名雖多，但皆未離“泄瀉”二字。正如《丹臺玉案·泄瀉門》所言：“泄者，如水之泄也，勢由緩；瀉者，勢似直下，微有不同，而其病則一，故總名之曰泄瀉。”古代將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)統(tǒng)稱為“泄瀉”。相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)的急、慢性腸炎及腸易激綜合征等疾病[1]。隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、自然環(huán)境和社會環(huán)境的改變，功能性腹瀉的發(fā)病率逐年增高。相較于西醫(yī)以維持水和電解質(zhì)平衡治療為主，中醫(yī)的辨證施治具有獨特的優(yōu)勢[2]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，泄瀉可能是由多種疾病引起而出現(xiàn)的一個癥狀，也可能是某個疾病的致病原因，熊繼柏教授臨證時，以“抓主癥”為特點來進行辨證論治，取得良好的臨床效果。

為此，該文借助于中醫(yī)傳承輔助平臺軟件（V3.0），歸納和分析熊繼柏教授在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泄瀉患者的門診病歷數(shù)據(jù)，利用該平臺軟件的關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等統(tǒng)計方法進行數(shù)據(jù)挖掘和分析，總結(jié)藥物的性味、歸經(jīng)、應(yīng)用頻次、藥對組合，并且結(jié)合熊繼柏教授對泄瀉病因病機、治則治法的認識，明確核心用藥，探索診治規(guī)律及用藥規(guī)律，以期指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)者從中受到啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 本研究內(nèi)容來源于熊繼柏教授在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂診治的泄瀉病案（2018 年1 月1 日至2020 年12 月31 日）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）選擇主癥描述中明確記載泄瀉的醫(yī)案處方且醫(yī)案信息完整。2）治療處方為中藥湯劑且有明確的藥物組成和劑量。3）醫(yī)案重復(fù)者，只取其一。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）醫(yī)案不完整，包括藥物、劑量缺失者。3）依從性差，不能連續(xù)服藥，無法觀察療效者。4）處方中有口服止瀉類西藥，非純中藥治療。

1.4 醫(yī)案數(shù)據(jù)的規(guī)范化 上述得到的醫(yī)案處方，所含藥物均參考《中華人民共和國藥典》（2015 年版）[3]（以下簡稱為《中國藥典》）和《中藥學(xué)》[4]中的中藥名稱進行規(guī)范化處理，如《中國藥典》未單獨收錄其炮制品，則剔除藥物炮制信息，如將“炒白術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”，“炒肉豆蔻”規(guī)范為“肉豆蔻”，“姜半夏”“法半夏”規(guī)范為“半夏”，“炙甘草”規(guī)范為“甘草”。《中國藥典》未收錄的中藥，則以《中華本草》收錄的名稱進行規(guī)范處理；處方中的藥物與藥物之間用分號（英文）隔開。

1.5 醫(yī)案數(shù)據(jù)的挖掘分析 將收集整理規(guī)范后的數(shù)據(jù)表格導(dǎo)入中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）[5-6]中，應(yīng)用平臺的統(tǒng)計分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則等對國醫(yī)大師治療泄瀉的病案處方進行挖掘分析，具體主要有藥物的四氣、五味及歸經(jīng)分布、藥物頻次、組方規(guī)律分析等。

2 結(jié)果

2.1 藥物性味歸經(jīng) 對中藥進行性味歸經(jīng)統(tǒng)計，可見藥性以溫、平、寒為主，藥味以苦、辛、甘為主，歸經(jīng)以脾胃經(jīng)為主，其次入肺、腎、心、大腸、膽經(jīng)。見圖1-3。

圖1 四氣餅狀圖

圖2 五味柱狀圖

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

2.2 藥物頻次 利用平臺對168 個處方、75 味中藥進行頻次統(tǒng)計，篩選出頻次≥80 的中藥，依次為砂仁、厚樸、黃連、木香、甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、西洋參，其中砂仁使用頻次最高。其中前10 味藥物為香砂六君子湯及連樸飲，頻次排名11～20 味的藥物與葛根芩連湯、四苓散、升陽益胃湯高度相似。詳見表1。

表1 藥物頻次統(tǒng)計分析表

2.3 藥物類別 對出現(xiàn)頻次≥80 的中藥功效類別按照藥物頻次由高到低的排序，發(fā)現(xiàn)頻次＞140的5 種藥物類別分別是補虛類（353 次）、化濕類（277 次）、理氣類（236 次）、利水滲濕類（179 次）、清熱類（149 次）。見圖4。

圖4 功效統(tǒng)計折線圖

2.4 舌脈象頻次 對168 位患者的舌象、苔象及脈象進行統(tǒng)計，共統(tǒng)計到舌象156 例，苔象149 例，脈象151 例（部分舌、苔、脈象的病例數(shù)據(jù)存在缺失，因此舌、苔、脈象例數(shù)不一致）。具體結(jié)果見表2，表3。

表2 舌象、苔象統(tǒng)計表

表3 脈象統(tǒng)計表

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 使用中醫(yī)傳承平臺中“組方規(guī)律”以規(guī)則分析為核心算法，根據(jù)以往經(jīng)驗及多次調(diào)試結(jié)果，設(shè)置支持度為70（表明藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次，本參數(shù)≤處方數(shù)），置信度為0.9（當(dāng)A 藥物出現(xiàn)，B 藥物出現(xiàn)的概率），分析“用藥模式”得到中醫(yī)藥治療泄瀉常用藥物組合為43 個，見表4；通過網(wǎng)絡(luò)圖展示以上藥物組合及藥物之間關(guān)聯(lián)，見圖5。再通過“規(guī)則分析”分析出現(xiàn)頻次在70 次及以上常用藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則，即處方中當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)的藥物時，出現(xiàn)右側(cè)藥物的概率，概率越大，兩側(cè)藥物或藥物組合同時使用的次數(shù)越多，結(jié)果見表5。

表4 治療泄瀉出現(xiàn)頻次≥70 次的常用藥物組合

表5 治療泄瀉出現(xiàn)頻次≥70 次的常用藥物組合間關(guān)聯(lián)度分析

圖5 治療泄瀉核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖

3 數(shù)據(jù)分析

目前，中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)對名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承方面得到廣泛的認可及應(yīng)用[7-9]。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺，并結(jié)合國醫(yī)大師熊繼柏教授訪談，探究國醫(yī)大師熊繼柏教授治療泄瀉用藥經(jīng)驗。分析認為，治療泄瀉用藥四氣以溫、平、寒為主，符合《內(nèi)經(jīng)》中的“寒者熱之，熱者寒之”的思想，屬于正治法則；五味以苦、辛、甘為主，苦能燥濕，燥濕止瀉，辛能散、能行，行氣散濕；急性期以祛邪為主；甘能補能緩，健脾益氣，緩解期以治本為主。使用較多的補益藥如西洋參、黃芪、甘草等，多歸脾胃經(jīng)。使用較多的利水滲濕藥如豬苓、茯苓、澤瀉等，多歸脾、腎經(jīng)為主。熊繼柏教授指出泄瀉的病機關(guān)鍵在于濕盛和脾病。因濕盛而致脾病者，多為暴瀉，如外感寒濕所致的寒濕困脾證，以藿香正氣散為主方進行化裁；因脾虛而致濕邪不化者，多為久瀉，如脾虛濕盛證，以香砂六君子湯或參苓白術(shù)散為主方加減，若久瀉不止，酌情可加黃芪、葛根、羌活、防風(fēng)等益氣升陽之藥，其效益彰。熊繼柏教授在治療泄瀉過程中，注重藥物的炮制，如喜用炒白術(shù)、煨肉豆蔻。白術(shù)土炒后，增強了補氣健脾止瀉的功用。肉豆蔻煨后，能增強豆蔻的溫中作用。另外還注重藥材的質(zhì)量，如喜用廣木香、陽春砂仁等道地藥材。

通過頻數(shù)統(tǒng)計和組方規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，國醫(yī)大師熊繼柏教授治療泄瀉核心藥物為砂仁、厚樸、黃連、木香、甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、西洋參10 味藥物，是以連樸飲和香砂六君子湯化裁而成。其處方最常用的藥物群有砂仁-木香，陳皮-半夏，黃連-木香，茯苓-白術(shù)，厚樸-黃連等核心配伍，突出了健脾理氣、清熱燥濕的治則。另外從藥物頻次＞140 的5種藥物類別分別是補虛類（353 次）、化濕類（277次）、理氣類（236 次）、利水滲濕類（179 次）、清熱類（149 次），進一步佐證了泄瀉的核心病機為“脾虛濕盛”。同時，通過舌脈象的統(tǒng)計，舌紅，苔薄黃、薄白、薄黃膩，脈細、細數(shù)、細滑，均能體現(xiàn)出熊繼柏教授治療泄瀉的治法。亦是與主方香砂六君子湯和連樸飲相符合的，突出了熊繼柏教授方證相應(yīng)的用藥規(guī)律。

《素問·舉痛論》載：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”脾虛所導(dǎo)致的泄瀉，熊繼柏教授以香砂四君子湯或六君子湯為底方，臨證根據(jù)濕熱的輕重進行藥物加減，如濕重于熱，加白扁豆、佩蘭、薏苡仁等化濕之藥，熱重于濕加黃柏、茵陳、敗醬草等清熱除濕之品或合葛根芩連湯方加減。若飲食不節(jié)，運化失調(diào)，導(dǎo)致食積瀉，則合方保和丸或枳實導(dǎo)滯丸加減。黎明之前（五更）陰氣較盛，陽氣未振，加之脾腎之陽本虛，故陽虛陰盛，陰氣極而下行，則見黎明瀉，即“五更瀉”。正如《醫(yī)方集解》所言：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃。”熊繼柏教授認為，對于久瀉與五更瀉辨證屬脾腎陽虛者，治療皆以溫腎暖脾為主，輔以澀腸止瀉，壯火益土之藥。且遵《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》之囑：“脾腎瀉，近天明，四神服，勿紛更。”治療這種泄瀉時應(yīng)堅持長期服用四神丸，通過緩補命門之火來暖脾土，燥濕散寒止瀉，切忌頻繁更換處方而影響療效。肝主疏泄，一則疏土助運，促進脾胃運化之力，二則協(xié)調(diào)脾胃之氣機升降，共同維持人體氣血津液生化與輸布。《醫(yī)學(xué)入門·五臟穿鑿論》曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”憂愁思慮、郁怒不解等不良情緒過度，會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，即會出現(xiàn)肝木乘土之泄瀉。肝郁犯脾，多合用四逆散或加用香附、郁金等藥來疏肝行氣，解郁止瀉。

4 典型病案

患者男性，30 歲，湖南長沙人。

初診（2018 年6 月7 日）患者因腹瀉20 余年就診。患者20 余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)時未予以重視及特殊處理，近年來腹瀉腹痛加重，多處求醫(yī)未果遂前來我處就診。

刻下癥見：腹瀉，腸鳴，腹痛，畏寒，疲乏，寐差，日夜汗出，舌苔黃白相間而膩，脈細。辨證：氣虛濕熱。治法：健脾益氣止汗，兼清濕熱。選方：香砂六君子湯合連樸飲再合黃芪龍牡湯加減。處方：黨參15 g，土炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，砂仁10 g，車前子15 g，黃連3 g，姜厚樸10 g，干姜5 g，黃芪30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，甘草6 g，20 劑，水煎服。

二診（2018 年7 月5 日）

刻下癥見：諸癥皆較前明顯減輕，現(xiàn)一身冷酸痛，精神仍疲乏，納差。舌苔黃白相間而膩，脈細。選方：升陽益胃湯加減。處方：黨參15 g，土炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，黃連3 g，法半夏10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，葛根30 g，干姜5 g，砂仁10 g，車前子10 g，甘草6 g，20 劑，水煎服。

三診（2018 年7 月26 日）

刻下癥見：諸癥有改善，腹部受涼易腹瀉，艾灸后多汗。舌苔薄白，脈細。選方：七味白術(shù)散合桃花湯再合五苓散加味。處方：黨參15 g，土炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，砂仁10 g，廣藿香5 g，葛根30 g，干姜6 g，煅赤石脂15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，木香5 g，20 劑，水煎服。

后電話隨訪泄瀉已止，諸癥皆平。

按語：患者腹瀉20 余年，病程較長，久則耗氣，脾氣虧虛，氣虛無以布散津液，津停困脾氣虛益甚。脾虛濕盛乃泄瀉之主要病機，熊繼柏教授認為慢性腹瀉與脾虛和濕邪關(guān)系密切，誠如陳修園所言“濕氣勝，五瀉成”（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》），然濕有內(nèi)外之分，亦有寒熱之別。此患者病機為脾氣虧虛兼夾濕熱，且因氣虛自汗明顯為苦，故治以連樸飲、香砂六君子湯合黃芪龍牡湯加減健脾益氣止汗，兼清濕熱。二診腹瀉、自汗顯減，但疲乏，予升陽益胃湯健脾益氣且清濕熱。三診受涼后諸癥減而復(fù)作，舌苔轉(zhuǎn)薄白，熱象有寒化之勢，予投七味白術(shù)散健脾止瀉治其脾虛之本，五苓散健脾祛濕，且合用桃花湯溫中固澀止瀉，終獲良效。

5 討論

熊繼柏教授臨證抓住泄瀉辨治的兩大關(guān)鍵：脾胃與濕，治療以健脾祛濕為法，兼察泄瀉的久暴與虛實，常以連樸飲和香砂六君子湯為主方進行化裁。熊繼柏教授博覽群書，指出香砂六君子湯來源于清代《湯頭歌訣》，《湯頭歌訣》首篇補益之劑中的歌訣：“四君子湯（局方）中和義，參術(shù)茯苓甘草比，益以夏陳名六君，祛痰補氣陽虛餌。除卻半夏名異功，或加香砂胃寒使。”連樸飲出自于《霍亂論》，本為治療濕熱霍亂的主方，方中本有淡豆豉、石菖蒲、焦梔子、蘆根、半夏、黃連、厚樸總共7 味藥，具有燥濕行氣，溫中清腸之功，效果頗佳。熊繼柏教授臨床應(yīng)用連樸飲常取方名中黃連、厚樸二味，黃連苦寒清濕熱，且黃連在歷代本草中有載“調(diào)胃”“厚腸”之功，其理甚妙，如白頭翁湯、烏梅丸、諸瀉心湯之屬皆是明證；厚樸苦溫入脾胃經(jīng)，燥濕行氣，現(xiàn)代亦有研究表明兩者合用有保護腸黏膜之效[10]，兩者相互印證突出了熊繼柏教授選方用藥之精當(dāng)。

國醫(yī)大師的臨床經(jīng)驗是現(xiàn)代中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的璀璨瑰寶，對其進行數(shù)據(jù)挖掘有助于后輩中醫(yī)者進行更深層次的研學(xué)。通過與國醫(yī)大師熊繼柏教授的深度交流，發(fā)現(xiàn)該平臺挖掘出的核心方藥切合熊繼柏教授的臨床診治規(guī)律。本研究納入熊繼柏教授病案僅為首診數(shù)據(jù)，未納入復(fù)診病案。首診病案的數(shù)據(jù)與所對應(yīng)患者的基本病機一致，更能體現(xiàn)出國醫(yī)大師在臨床上對病機的準(zhǔn)確把握和熟練的用藥經(jīng)驗。當(dāng)然，復(fù)診病案的記錄可更好地評價臨床療效，整理成驗案亦具有重要的臨床研究價值。未來國醫(yī)大師傳承研究團隊可建立單個患者所有復(fù)診的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，同時期待設(shè)計更完善的統(tǒng)計方法。本研究對國醫(yī)大師的醫(yī)案進行數(shù)據(jù)挖掘，對臨床治療泄瀉選方用藥具有一定的指導(dǎo)意義，但臨床應(yīng)用尚需辨證論治，不可拘泥于此。