成人肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥一例

王振 鄭建設(shè) 陳龍 朱正鵬 陳浩 曹建軍

病人, 男,63歲。因左側(cè)胸壁痛1個(gè)月于2023年2月21日入院。入院前1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸壁疼痛,咳嗽時(shí)明顯,活動(dòng)牽拉后加重。既往體健,無遺傳性疾病史。5個(gè)月前體檢行胸部CT檢查時(shí)肋骨未見異常(圖1A)。入院后胸部CT檢查提示左側(cè)第7肋后段骨質(zhì)破壞并軟組織影(圖1B～D),全身骨掃描提示左側(cè)第7后肋可見骨質(zhì)代謝異常活躍灶,考慮為骨腫瘤性病變可能性大(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī),血生化,β2微球蛋白及結(jié)核標(biāo)志物等檢查均無明顯異常。于2023年2月27日在全麻下行左側(cè)第7肋骨腫物切除術(shù),術(shù)中見該段肋骨隆起、增粗,在距腫物約5 cm處完整切除該段肋骨并送病理檢查。術(shù)后手術(shù)切口愈合良好出院。病理檢查:肋骨一段,大小6.0 cm×3.5 cm×2.3 cm, 骨組織切面見一腫物,腫物大小為2.0 cm×2.0 cm×1.3 cm,切面呈灰黃實(shí)性膠凍狀。鏡下見增生的朗格漢斯細(xì)胞,呈疏松網(wǎng)狀排列,核分裂像未見,周圍分布嗜酸細(xì)胞,考慮為朗格漢斯細(xì)胞來源腫瘤,腫瘤侵犯、破壞骨組織及周圍纖維組織。免疫組化結(jié)果(圖3):S-100(+++),Langerin(+),Vimentin(+++),p53(++),TFE3(+),CyclinD1(+),CD43(部分+),CD68(灶+),CD15(灶+),CD99(灶+),Ki-67(15%),CD3(-),CD5(-),CD19(-),CD20(-),CD21(-),CD34(-),CD38(-),CD56(-),CD79a(-),CD117(-),MPO(-),LCA(-),Bcl-2(-),Bcl-6(-),C-myc(-),NSE(-),GRB(-),診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。病理標(biāo)本送第三方再次檢驗(yàn)結(jié)果與本院結(jié)果一致。

圖1 胸部CT檢查(A:病人2022年9月體檢時(shí)肋骨未見異常;B～D:病人入院時(shí)行肋骨CT檢查提示左側(cè)第7肋后段骨質(zhì)破壞并軟組織影)

圖2 骨掃描:左側(cè)第7后肋可見骨質(zhì)代謝異?；钴S灶,考慮為骨腫瘤性病變可能性大

圖3 免疫組化(HE×100) [(A:朗格漢斯細(xì)胞增生;B:Langerin(+);C:S-100(+++);D:p53(+);E:CD117(-);F:CD19(-)]

討論朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是一組發(fā)病機(jī)制未明的組織細(xì)胞增生性疾病,主要發(fā)生于兒童,成人的發(fā)病率較低,約為1～2/100萬[1]。在2016年修訂的組織細(xì)胞學(xué)會(huì)分類中,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥被定義為一種炎癥性髓系腫瘤,其特征為顯微鏡下朗格漢斯細(xì)胞增生[2]。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床表現(xiàn)多樣,可影響全身各個(gè)器官或系統(tǒng),最常見的是骨骼和皮膚,淋巴結(jié)、脾臟、肝臟和造血系統(tǒng)受累及的頻率較低,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥既可能是自發(fā)緩解的單器官疾病,也可能是導(dǎo)致死亡的系統(tǒng)性和侵襲性疾病。在成人更常見的是孤立性肺部朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,其病因與吸煙密切相關(guān)[3]。

目前,成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的系統(tǒng)診治主要以個(gè)案報(bào)道為主,肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病人早期多無癥狀,后期可表現(xiàn)為局部疼痛、軀體活動(dòng)受限、呼吸抑制、病理性骨折等[4]。在獲取病理組織前,本病容易誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、原發(fā)性骨惡性腫瘤等疾病,手術(shù)切除可用于孤立性肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷和治療[5]。根據(jù)2008年WHO修訂的髓系腫瘤和急性白血病分類制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),病理組織光鏡下見朗格漢斯細(xì)胞增生,存在以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)即可診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥:(1)免疫組化CD1a抗原陽性;(2)免疫組化Langerin陽性;(3)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞內(nèi)含Bribeck顆粒[6]。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥相關(guān)診療方案及療效數(shù)據(jù)多針對于兒童,尚無針對成人的診療標(biāo)準(zhǔn)。對于孤立性肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥多選擇保守治療。研究表明,非甾體類抗炎藥吲哚美辛是一種更有效且毒性更小的鎮(zhèn)痛藥,總體有效率約為98%[7]。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)盡量行R0切除,切除范圍應(yīng)包括病灶部分及周邊部分正常組織,以確保切緣陰性。行根治性切除的孤立性肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥預(yù)后較好,術(shù)后以去除病因(包括戒煙)、定期觀察隨訪為主[5]。

對于不能行R0切除、術(shù)后復(fù)發(fā)或合并有其他系統(tǒng)受累的肋骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,建議行系統(tǒng)治療,主要有化療、放療、靶向治療等。成人化療方案主要有兩種 :一種是借鑒于兒童的一線治療方案;另一種采用甲氨蝶呤+阿糖胞苷(MA)方案,總體有效率為88%,但此方案具有較高的3～4級(jí)血液學(xué)毒性的發(fā)生率,同時(shí)近一半的病人出現(xiàn)了粒缺發(fā)熱[8]。Badalian-Very等[9]研究發(fā)現(xiàn),在朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥中BRAF-V600E突變率為57%,這為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的靶向治療提供的新的方向。BRAF抑制劑維羅非尼和達(dá)拉非尼在治療中顯示出了較好的療效及安全性[8]。

成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制不明確,其發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,容易誤診、漏診。臨床上缺乏推薦的診療指南,對成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥應(yīng)在進(jìn)行整體評(píng)估后選擇個(gè)體化治療,并進(jìn)行長期隨訪,但由于缺乏治療標(biāo)準(zhǔn),其遠(yuǎn)期療效仍有待探索。

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