機器人輔助腹腔鏡直腸癌術后并發(fā)小腿筋膜室高壓綜合征一例

張小春 龔冠聞 劉江 程偉 王翠眾 白園珍 江志偉

病人,男性,62歲。體重指數(shù)24.91 kg/m2。因腹部隱痛伴大便次數(shù)增多于2023年1月30日入院。病人2022年10月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛,伴大便次數(shù)增多,無惡心、嘔吐,可觸及頸部淋巴結(jié)腫大。查頸部MRI:左側(cè)根部、鎖骨上窩多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊、局部融合,包繞左側(cè)椎動脈,左側(cè)頸內(nèi)靜脈充盈缺損。穿刺病理檢查提示淋巴組織內(nèi)腺癌浸潤。腫瘤指標:癌胚抗原(CEA):42.75 ng/ml;糖鏈抗原(CA)19-9:1 127.0 IU/ml;CA24-2:>200IU/ml;CA50:375.00 IU/ml。全腹部CT平掃+增強:直腸上段管壁增厚伴直腸周圍系膜內(nèi)腫大淋巴結(jié),縱隔、左鎖骨上下區(qū)、左側(cè)腋窩及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮直腸癌伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移;腸鏡及病理檢查診斷為中低分化腺癌。否認高血壓、糖尿病、腦梗塞等病史,未服用抗凝藥、血管活性藥物等,否認藥物、食物過敏史。病人于2022年10月31日、2022年11月21日、2022年12月5日、2022年12月29日、2023年1月9日行5次新輔助化療,化療后腫瘤指標CEA:16.38 ng/ml,CA19-9:1 189.91 U/ml,直腸MR檢查提示腫瘤分期降為T3N2,MRF及EMVI,見圖1。

圖1 新輔助化療后直腸MR

本次入院后于2023年2月3日在全麻下行機器人輔助腹腔鏡下直腸全系膜切除術(TME)+乙狀結(jié)腸-直腸吻合術+腹腔淋巴結(jié)清掃術+襻式回腸造口。術前使用腿部支架將病人置于截石位,采取頭低腳高、左高右低位,頭朝下15°,病人仰臥于手術臺上,臀部放于手術床尾端可折處;坐骨結(jié)節(jié)超出背板下緣5～6 cm,將兩腿分別放于腳架上,大腿與軀干縱軸呈90°～100°,腘窩處用棉墊墊好,防止受壓(圖2)。由于病人男性,骨盆狹窄,腫瘤分期晚,手術難度大,手術時間530分鐘,失血量80 ml。術后立即出現(xiàn)左小腿局部腫脹疼痛、不能移動,左側(cè)大腿根部、小腿可見多處散在瘀斑,可捫及足背動脈搏動(圖3)。手術間急查床邊B超未見血栓形成;肌腱肌肉彩超提示左側(cè)小腿肌肉較對側(cè)水腫增厚,肌纖維紋理紊亂,左下肢軟組織腫脹(圖4)。血管外科會診考慮局部肌肉腫脹不排除撕裂可能。骨科會診:見雙側(cè)小腿腫脹,小腿三頭肌壓痛,雙側(cè)膝、踝關節(jié)及足趾活動正常,末梢血運良好,考慮到小腿以外沒有神經(jīng)病變或血流障礙,通過保守治療如抬高患肢、外敷膏藥、口服地奧司明片促進靜脈回流、甘露醇脫水。術后第7天查肌酸激酶:15 764 U/L。肌腱肌肉彩超回示同前。術后12天,病人出院回家。隨訪術后2月,步行時小腿仍脹痛,康復科理療后稍好轉(zhuǎn)。目前可下床活動,但仍感覺下肢麻木(圖5)。

圖2 術中體位擺放(A:正面觀;B:側(cè)面觀;C:術中Trocar分布)

圖3 術后左下肢情況(A:左側(cè)大腿軟組織腫脹;B、C:左側(cè)小腿肌肉水腫增厚)

圖4 術后第1天肌腱肌肉彩超(A:左側(cè)大腿比目魚肌明顯增厚;B:彩色多普勒血流顯像提示血流信號未見增多;C:兩側(cè)小腿彩超對比提示左側(cè)小腿肌肉增厚)

圖5 術后2月隨訪見左下肢仍稍水腫

討論骨筋膜室綜合征是一種嚴重的并發(fā)癥,可導致急性橫紋肌溶解和腎衰竭,甚至永久性殘疾[1]。手術過程中由于下肢擺放不當而導致的下肢骨筋膜室綜合征又稱為小腿筋膜室高壓綜合征(Well-leg compartmentsyndrome,WLCS)[2]。

年齡、BMI、下肢血管狹窄、手術方式、體位、手術時長以及圍術期液體管理是導致WLCS的重要因素。存在下肢血管狹窄的病人在擺放頭低腳高截石位時,可能由于重力作用加重缺血,組織灌注量進一步減少,更易產(chǎn)生WLCS[3]。機器人輔助手術為了獲得良好的手術視野,經(jīng)常使用Lloyd-Davies 體位、頭部向下傾斜角度大、手術時間較長,可能是WLCS一大危險因素。盡管國際已有相關病例報道[4],但機器人結(jié)直腸手術后WLCS發(fā)病率是否增加尚不清楚[5]。截石位置和特倫德倫伯臥位是影響WLCS的關鍵因素。截石位時,由于腿部支架的直接機械壓迫,小腿間室壓力突然增加。由于下肢的位置高于心臟,下肢灌注壓降低。灌注壓降低和間室壓力升高共同影響組織氧供,細胞轉(zhuǎn)為無氧代謝,導致乳酸堆積和其他中間代謝物產(chǎn)生。循環(huán)受阻,導致毛細血管內(nèi)皮缺氧,通透性進一步增強,液體滲出增加,組織水腫嚴重,室內(nèi)壓力增加,形成惡性循環(huán)[6]。本例病人腫瘤分期偏晚,多次化療導致組織間隙水腫明顯,手術難度大,術中擺放截石位時間長,導致下肢缺血缺氧,最終誘發(fā)WLCS。

小腿偏側(cè)性劇烈疼痛是診斷直腸癌術后并發(fā)WLCS的關鍵信息[7]。術后延誤診斷可導致皮膚壞死、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、截肢甚至死亡[8]。WLCS一旦發(fā)現(xiàn),建議早期及時行筋膜間室切開減壓術,后期可完全恢復[9]。本例病人未發(fā)現(xiàn)明顯血流異常,且病情較輕,給予保守治療,但術后恢復緩慢,術后2個月余仍感覺下肢脹麻。

WLCS預防措施比治療更為關鍵。術前注意保護腿部,以避免壓迫腘窩和小腿,保持踝關節(jié)中立或略微跖屈位;術中截石位髖關節(jié)屈曲程度控制在15°、頭低30°以內(nèi),定期降低小腿高度,每3小時平整1次病人的身體,確認手術后腿部沒有腫脹等。