象限法評估椎體成形術后骨水泥分布類型與骨質疏松性椎體新發骨折的關系

陳禮 李雪光 張棟 曹傳軍

當前,人口老齡化呈上升趨勢,骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折,嚴重影響老人的健康[1]。相較于傳統的保守治療,椎體成形術(PVP)創傷小、恢復快、療效確切[2],已成為骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的常規治療方法[3],但其存在術后新發椎體再骨折的風險,影響生活質量,增加其經濟負擔。骨水泥在傷椎的彌散分布與術椎再骨折塌陷和鄰椎骨折密切相關[4-5]。傷椎內骨水泥“形態”及“范圍”與新發椎體骨折(包括鄰近椎體和術椎)是否存相關,目前存在爭議[6-9]。本研通過象限法評估骨水泥在椎體內的彌散分布情況,分析骨水泥彌散分布類型與椎體強化術后新發椎體骨折的相關性。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年12月收治的OVCFs病人170例,根據PVP術后骨水泥彌散類型分為彌散均勻組(90例)和彌散不均組(80例)。兩組病人一般資料見表1。根據脊柱正側位片將傷椎進行分區,傷椎正位像:過椎體棘突中心作一垂線、過椎體上下終板中心作一水平線,以上下終板及椎體左右外緣為邊界將傷椎分成四個象限;傷椎側位像:過椎體中心分別平行上下終板和前后緣作水平線和垂線,以上下終板和椎體前后緣為界限將傷椎分成四個象限。根據PVP術后骨水泥在傷椎內彌散分布,采用cad軟件測算每個象限內骨水泥占比,依據脊柱正側位片劃分為:彌散均勻型:脊柱正側位片上任一象限內骨水泥彌散范圍占比均大于等于75%,且未出現任何形式的滲漏;彌散不均型:脊柱正側位片上至少一個象限內骨水泥彌散范圍占比小于75%,或出現椎間隙滲漏、前緣滲漏、左右緣滲漏等任一形式的滲漏。見圖1,圖2。

A.正常椎體正位像象限分布;B.正常椎體側位像象限分布;C.PVP術后椎體正位像象限分布與骨水泥彌散情況;D.PVP術后椎體側位像象限分布與骨水泥彌散情況

A..L3椎體壓縮性骨折PVP術后椎體正位像各象限骨水泥彌散分布不均表現;B.L3椎體壓縮性骨折PVP術后椎體側位像各象限骨水泥彌散分布不均表現;C.L4椎體壓縮性骨折PVP術后椎體正位像各象限骨水泥彌散分布均勻表現;D.L4椎體壓縮性骨折PVP術后椎體側位像各象限骨水泥彌散分布均勻表現

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準:(1)符合OVCFs 的診斷標準;(2)年齡≥60歲;(3)行PVP治療;(4)病人及家屬知情同意;(5)住院及隨訪期間影像學資料完整。排除標準:術后隨訪期內因腫瘤等其他病理原因引發的再骨折;隨訪期間自愿退出本研究或拒絕提供隨訪相關信息。

二、方法

1.PVP手術:手術由同一組醫師完成,局部浸潤麻醉,均行經皮雙邊穿刺椎體成形術。病人取俯臥位,C臂機定位后用1%利多卡因局部浸潤直至椎弓根進針點周圍骨膜,切開約0.4 cm的切口,將穿刺針經椎弓根穿入椎體內,針尖達椎體后1/3處,拔出針芯,經套管用3 mm鉆頭鉆至椎體的前1/3處,將處于“拉絲期”骨水泥以低壓經工作通道注入椎體內,C臂機監視骨水泥在椎體內彌散分布情況。當發現骨水泥向椎體外滲漏時停止注射,待骨水泥硬化后結束手術。

2.術后處理:鼓勵病人術后平臥。術后第1天可在腰部支具保護下床邊行走,復查脊柱正側位X線片,觀察傷椎內骨水泥的填充情況。術后均長期規律服用抗骨質疏松藥物,術后隨訪12個月,每月進行電話隨訪,并囑病人每3個月來我院復查骨密度及脊柱正側位X線片。如果出現局部疼痛,隨時復查,若MRI檢查提示局部骨組織出現水腫等信號改變,則立即入院手術治療。

3.觀察指標:統計PVP術后新發椎體骨折時骨水泥彌散分布類型,明確再次骨折節段后定義為鄰椎骨折組與非鄰椎骨折組,將非骨折組定義為對照組,記錄術前、術后1天及末次隨訪時VAS評分及Cobb角。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人術后再骨折情況比較:隨訪至術后12個月,其中發生再骨折33例,再骨折發生率為19.41%。彌散均勻組發生再骨折12例,再骨折發生率為13.33%;彌散不均組發生再骨折21例,再骨折發生率為26.25%。兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組再骨折節段構成比比較,差異無統計學意義(P>0.05),彌散均勻組再骨折類型以鄰椎骨折為主,彌散不均組再骨折鄰椎骨折與術椎再骨折發生率相近。兩組再骨折情況比較,見表2。

表2 兩組再骨折發生情況比較(例,%)

2.兩組病人術后骨水泥泄漏發生情況比較:彌散均勻組術后骨水泥泄漏10例(11.11%),彌散不均組術后骨水泥泄漏18例(22.50%),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組術前、術后及末次隨訪時VAS評分及Cobb角比較見表3。兩組病人術前VAS評分及Cobb角比較,差異無統計學意義(P>0.05),術后VAS評分及Cobb角較術前均顯著改善,末次隨訪VAS評分及Cobb角較術前均降低,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后及末次隨訪VAS評分及Cobb角比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術前、術后及末次隨訪時VAS評分及Cobb角比較,見表3。

表3 術前、術后及末次隨訪時VAS評分與Cobb角變化

討論

對椎體強化術的評價不再局限于疼痛與椎體后凸畸形的改善,還應包括骨水泥的彌散分布,骨水泥的彌散分布類型與OVCFs術后新發椎體骨折密切相關[10]。既往研究對骨水泥形態的分類有多種分類法,如陳燕等[11提出的“團塊型和海綿型”形態分類法,研究發現團塊致密型的新發椎體骨折發生率,特別是鄰椎骨折的發生率明顯高于海綿彌散型,但該分類方法并未對椎體內骨水泥彌散范圍作進一步表述。骨水泥彌散范圍,其主要取決于注射方式、注射壓力以及病人的骨骼結構[12],其中不同的骨水泥彌散范圍對于PVP術后病人的再骨折有一定的影響[13]。也有學者提出根據術后側位X線片分為骨水泥-終板未接觸型和骨水泥-終板型接觸型或骨水泥-終板型未接觸型、骨水泥-終板接觸型、骨水泥椎間盤內型[14-15]。但無論是“左右分類”還是“上下分類”,既往研究結果對以上分類對PVP術后再骨折的影響結果差異較大,均尚未得到廣泛應用[16]。

由于椎體成形術中骨水泥的推注具有不規則性,其受推注時間、骨水泥性狀和推注力度等因素的影響,且骨水泥的彌散形態以及在椎體內的空間分布,影響椎體成形術的療效[17]。有研究顯示,椎體內部存在區域性骨密度差異,采用象限法將椎體分成四部分,可清晰反映椎體各個部分的骨密度差異以及骨水泥在椎體內的彌散情況[18]。

本研究結果表明,PVP術后彌散均勻型發生再骨折發生率低于彌散不均型再骨折發生率。彌散均勻型再骨折發生部位主要出現在鄰椎骨折,術椎再骨折發生概率相對較低,而彌散不均型發生再骨折發生在鄰椎及術椎的概率相近,造成這一現象與術椎內骨水泥彌散形態和應力分布有關。椎體注入的骨水泥若彌散均勻,則骨水泥在椎體內形成類似旋轉中心,可促使鄰椎終板強度減弱,并限制脊柱小關節活動能力,從而增加鄰近椎體骨折的風險;若彌散不均勻,則注入的骨水泥會增加鄰近椎體和術椎終板的壓力,導致脊柱運動時的應力分布異常,最終導致鄰椎及術椎再骨折。

本研究發現,彌散均勻組病人術后骨水泥泄漏發生率低于彌散不均組,這可能是由于骨水泥均勻的分布在病變椎骨的骨小梁結構中,分擔了骨小梁的壓力并增強了骨小梁的穩定性,故其發生泄露的概率下降[19]。彌散不均勻者其椎體的剛度和硬度增加不明顯,術后發生骨水泥滲漏的危險性增加,使得術后相鄰椎體再發骨折的風險明顯增高。

本研究結果表明,兩組疼痛緩解及椎體形態修復比較無差異,提示椎體內骨水泥彌散形態并不影響PVP術后療效。

綜上,PVP術后新發椎體骨折的發生率與骨水泥彌散類型密切相關,通過象限法定義為骨水泥彌散不均型再骨折風險較高,對臨床預后的判斷及預防性護理具有臨床參考價值。