皮橋預開窗引流對混合痔外剝內扎術后康復的影響

吳重福 肖海濤 馬敏 李鋒 甘圣紅 吳雪雪

痔占肛腸疾病發病率的87．25%,易發于45 ～ 65歲中老年人群[1]。痔的手術方法很多,外剝內扎術是經典術式,其治療效果明確,成功率高,目前仍是Ⅲ～Ⅳ度痔的首選手術療法和“金標準術式”[2]。混合痔外剝內扎手術后因肛門水腫、疼痛和創口延遲愈合長期困擾醫患雙方。我們對接受混合痔外剝內扎術結束前的肛門皮橋進行評估,將較寬大皮橋和有水腫傾向的皮橋用電刀行點狀或短線狀開窗預引流,觀察對術后肛門水腫、肛門疼痛、住院時間和術后康復的影響。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2021年3月1日～2022年2月28日我院接受中醫外剝內扎術的混合痔病人620例,根據病人入院隨機產生住院號尾數的單、雙號分成觀察組和對照組。觀察組304例,男性139例,女性165例;年齡14～82歲,平均年齡50.5歲。對照組316例,男性154例,女性162例;年齡14～80歲,平均年齡(47.03±13.59)歲。兩組病人性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。診斷標準 :參照《中國痔病診療指南》(2020版)中混合痔的診斷標準[2]。納入標準:診斷為混合痔或混合痔合并肛裂、肛乳頭肥大,并接受中醫外剝內扎術加內痔硬化劑注射術治療,或追加肛裂根治術、肥大肛乳頭電凝切除術。排除標準:接受外剝內扎手術治療3個痔核以下;行吻合器痔上黏膜環切釘合術(PPH)、經肛吻合器直腸部分切除術(STARR)、選擇性痔上黏膜切除釘合術(TST)或痔瘡自動套扎術(RPH)等其他術式治療的同時行外剝內扎手術;合并炎性腸病、肛周嚴重皮膚病、肛周膿腫、肛瘺或其他肛門直腸感染性疾病;合并糖尿病、嚴重貧血等其他疾病;外剝內扎術后,住院期間發生其它需要治療的疾病或癥狀而延長住院時間的病例(包含非計劃二次手術的病例);術后未達到出院標準,病人自動出院。本研究經我院倫理委員會批準,所有病人均簽署了知情同意書。

二、方法

1.治療方法:均于術前30分鐘,0.5%甲硝唑注射液100 ml,靜脈滴注。常規腰麻,行混合痔外剝內扎術加內痔硬化劑注射術,或追加肛裂根治術、肥大肛乳頭電凝切除術。術畢,給予0.5%甲硝唑注射液100 ml,靜脈滴注,阿米卡星15 mg/kg,分2次靜脈滴注。術后第1天給予0.5%甲硝唑200 ml,分2次靜脈滴注,阿米卡星15 mg/kg,分2次靜脈滴注。住院期間每次便后均以我院肛腸科中藥制劑復方苦參湯熏洗坐浴。方藥如下:苦參30 g,黃柏15 g,黃連15 g,蛇床子15 g,地膚子15 g,野菊花15 g,白鮮皮15 g,花椒10 g,玄明粉30 g。

觀察組在對照組以上治療措施基礎上,于外剝內扎手術結束前對肛門皮橋進行評估,對較寬大皮橋和有水腫傾向的皮橋用電刀行點狀或短線狀開窗預引流。納入標準:(1)皮橋圓心角>90°,但<180°;(2)皮橋圓心角<90°,但皮橋最寬處>1 cm;(3)皮橋圓心角大小和皮橋寬度不限,但可見局部水腫隆起,皮紋不明顯。具體操作如下:電刀選擇點凝工作模式,設定功率值為50 W,選擇有適應證的皮瓣,用紗布蘸干血液和滲液,盡可能保證皮橋局部干燥,高頻電刀在皮橋的角平分線中央點刺開窗,深度2～3 mm。同一皮橋上的開窗酌情可以為單點、多點或多點連續成短線狀,點刺時長以窗緣組織呈白色略黃為宜,且保證皮橋顏色無血運障礙和生機不良為度,偶遇開窗處活動性出血,可用蚊式鉗夾閉血管電凝止血。同一病例根據評估情況可以選擇單一皮橋或多個皮橋行預開窗引流術。

2.觀察指標:參照文獻制定評分標準[3]。見表1。術后第1天開始直至出院,由肛腸科專科醫師每天根據病人肛門水腫和疼痛的有無及其嚴重程度,以癥狀評分量表對兩組病人進行評分,在達到出院標準當天,計算出單病例術后水腫日均分和單病例術后疼痛日均分。

表1 混合痔外剝內扎術后肛門水腫和疼痛評分標準[3]

3.出院標準:根據我院肛腸科多年臨床實踐經驗制定混合痔外剝內扎術后出院標準:(1)體溫正常;(2)水腫評分0～1分,疼痛評分0～1分;(3)無活動性出血;(4)無排便異常。

三、統計學方法

結果

觀察組單病例日均水腫評分0～1.9分,組日均水腫評分0.56分;單病例日均疼痛評分0～1.75分,組日均疼痛評分0.6分;單病例術后住院時間4～17天,組術后平均住院時間8天。對照組分別為0～1.79分、1.2分、0～1.83分、(1.201+0.289)分、4～17天和10天。兩組術后肛門水腫、肛門疼痛和術后住院時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

討論

影響混合痔外剝內扎術后康復主要有兩個因素:術后傷口疼痛和肛門水腫[4]。引起混合痔外剝內扎術后肛門水腫的因素包括[5-7]:(1)局部血液循環障礙:手術對痔區血管叢的處理破壞了原有的循環通路,導致血液和淋巴液的回流受阻,局部滯留引起水腫[8-9];(2)組織損傷:手術過程中對組織的過度鉗夾、牽拉和擠壓會導致肛門周圍組織損傷,手術切割或內痔注射過程中可能對小血管造成損傷,導致局部血腫的形成,加重液體回流受阻,導致血腫與水腫并存;(3)炎性因素:術后的局部感染及炎癥反應增加血管通透性,使液體滯留于組織間,引起創緣紅腫疼痛。我們在手術過程中采用皮橋預開窗引流法,使創面引流通暢,組織張力變小,減輕了局部血液循環障礙,減少了局部液體滯留和減輕了炎癥反應,使術后肛門水腫明顯減輕。

造成混合痔外剝內扎術后肛門疼痛的因素包括[10-11]:(1)手術對組織和神經的損傷:手術過程中切除痔組織和痔結扎會損傷肛門周圍的組織和神經結構[12];(2)組織損傷后釋放炎癥介質,即致痛因子。致痛因子不僅直接作用于感受器,引起疼痛,通過作用于Aδ和C纖維感受器,導致感受器外周敏化,使組織對正常的非傷害性刺激和閾上刺激反應增加,從而產生持久性疼痛;(3)術后肛門水腫:水腫導致的局部循環障礙和組織缺血缺氧,是造成術后肛門疼痛的另一重要因素[13]。皮橋預開窗引流減輕了肛門局部傷口水腫,減輕了術后病人的疼痛。

我們在混合痔外剝內扎術中采用皮橋預開窗引流法,即采用電刀進行點狀或短線狀開窗預引流,針對的是較寬大皮橋和有水腫傾向的皮橋。皮橋預開窗引流減輕了肛門周圍皮膚黏膜的張力,改善了局部血液和淋巴回流,減輕了肛門水腫和疼痛。中醫外治法之一的砭鐮法(俗稱飛針)在肛腸手術中的恰當運用,肛腸疾病術后疼痛多為金刃所傷,經絡受損,血瘀氣滯,不通則痛,皮橋預開窗引流法在砭鐮法的基礎上進行了改進,使用高溫的電刀頭代替冷刀鋒,具有火針刺法的活血化瘀、軟堅散結的功效,從而達到疏通經絡、活血化瘀、排毒泄熱、扶正祛邪的治療效果[14]。我們對病人術后1個月采用門診復診或電話隨訪,無肛門狹窄、肛門失禁等嚴重并發癥發生。

皮橋預開窗引流可減輕混合痔外剝內扎術后的肛門水腫和肛門疼痛。目前,對于該機制的認知仍有待進一步深化,需要開展更多的實驗和臨床研究。觀察組中經過術中肛門皮橋評估不需要行皮橋預開窗引流的病例50例,相對樣本量過小,本研究未將這部分病例單列分析。后續還需要多中心、大樣本的隨機對照實驗。