單純表面麻醉與靜脈全身麻醉對經內鏡逆行胰膽管造影術術后胰腺炎發生的影響

張雄 楊康 高緒照 楊芳春

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)因較腹腔鏡手術更微創化的操作、更短的恢復期和相當的治療效果在臨床應用中得到廣泛應用,但ERCP手術并發癥不容忽視。ERCP術后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP最常見且高死亡率的并發癥,術中應用不同麻醉鎮靜方式影響著PEP的發生[1]。對于ERCP的麻醉鎮靜方式尚無統一標準,關于不同麻醉方式對PEP發生的影響尚無定論[2-4]。本文比較單純表面麻醉和靜脈全身麻醉對PEP發生的影響。

對象與方法

一、對象

2021年1月～2023年3月我院肝膽外科因胰膽管疾病行ERCP手術的病人400例,依據麻醉方式分為單純表面麻醉組和靜脈全身麻醉組,每組各200例。兩組病人性別構成、年齡、手術時間等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。所有病人在ERCP術前均簽署手術知情同意書,ERCP術由我院肝膽外科ERCP手術組醫師以及經專業ERCP培訓的護士執行。納入標準:因胰膽管疾病接受ERCP手術;麻醉方式為單純表面麻醉或靜脈全身麻醉。排除標準:嚴重的或活動性胰腺炎;胃腸或膽胰手術史改變了原有生理結構;僅行ERCP檢查但未進行治療措施;一期同時進行了ERCP以及腹腔鏡膽囊切除術。

二、方法

1.麻醉方法:根據病人要求以及經驗選擇單純表面麻醉或者全身麻醉。兩組在術前30分鐘均使用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛、654-2 10 mg肌注,術前、術中均檢測血壓、心率、氧飽和度、動態心電圖,并予以3 L/min鼻導管吸氧。單純表面麻醉組在插鏡前口服達克羅寧口服液10 ml,2%利多卡因氣霧劑進行咽喉部表面麻醉。靜脈全身麻醉組每小時右美托咪定0.5 ug/kg,泵入,舒芬太尼0.2 ug/kg,靜脈滴注。

2.手術過程:ERCP均在側視內窺鏡的引導下進行,使用膽管造影導絲、球囊擴張導管、取石網籃、乳頭括約肌切開刀、鼻膽引流管等器械配合下進行取石,安置支架。插管后常規行膽管造影明確膽管情況。全部病人均采用球囊擴張導管擴張十二指腸乳頭3 min,以進行后續取石以及行十二指腸乳頭切開后再行支架置入。手術成功定義為手術結束前經膽管造影證實無結石殘留或置入支架成功。術末常規留置鼻膽引流管并抽吸膽汁以證實引流通暢,術后常規予以禁食,抑酸、抑酶治療。

3.觀察指標及診斷標準:分別于術前,術后3小時、24小時檢測血清胰淀粉酶水平,記錄ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發生情況。高淀粉酶血癥的診斷標準:血清淀粉酶高于正常值上限的3倍,且無明顯上腹部疼痛等臨床癥狀[5]。PEP診斷標準依據2012年修訂后的亞特蘭大國際共識:(1)ERCP后出現典型的急性腹痛;(2)胰酶升高超過正常值上限的3倍以上;(3)腹部電子計算機斷層掃描或磁共振或腹部超聲提示胰腺炎相關征象[6]。符合以上2條便可診斷為PEP。

三、 統計學方法

結果

1.兩組血清淀粉酶水平比較,見表1。兩組術前血清淀粉酶水平比較,差異無統計學意義(P>0．05);術后3小時、24小時靜脈全身麻醉組血清胰淀粉酶水平與單純表面麻醉組比較,明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組血清淀粉酶水平比較

2.兩組ERCP術后高胰淀粉酶血癥及胰腺炎的發生情況比較見表2。結果表明,術后3小時、24小時靜脈全身麻醉組高淀粉酶血癥發生率、急性胰腺炎發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后高胰淀粉酶血癥及胰腺炎的發生情況比較(例,%)

討論

ERCP作為一種侵入性的內窺鏡手術,常伴有病人的疼痛或惡心、緊張等不適體驗。因此,ERCP常在麻醉干預下進行,以提高病人手術的舒適度和手術成功率[7]。因ERCP手術的高復雜性、侵入性操作、持續時間長的特點,對手術助手及術中麻醉和氣道的管理也要求頗高,清醒鎮靜、深度鎮靜或者靜脈全身麻醉下的ERCP常要求經專業ERCP培訓的護士或以及專業麻醉醫師在場的情況下輔助進行,且在生命體征檢測、氣道管理等方面,對相應設備的需求較單純表面麻醉更高。因此,單純表面麻醉下的ERCP在發展中國家及欠發達地區使用更為多見[8-10]。ERCP雖然相較傳統的腹腔鏡下膽總管切開取石術有操作更微創化、術后恢復期更短等優勢,但ERCP并發癥的發生率更高[11]。有研究表明,麻醉鎮靜方式的不同也影響著ERCP手術不良事件的發生。Smith等[12]比較了不同麻醉方式對于接受ERCP手術的鎮靜相關不良事件(sedation-related adverse events,SRAEs)高危病人的不良事件發生率,相較于基于丙泊酚的監測麻醉護理,使用氣管插管全身麻醉可顯著降低SRAEs的發生,并且不影響手術時長、插管成功率、麻醉復蘇等其他因素。PEP是ERCP最常見且后果嚴重的術后并發癥,可引起胰周積液或壞死、多器官衰竭甚至死亡。PEP的病理生理學機制被認為是機械性梗阻、化學損傷、液壓損傷等多種因素相互作用引起,如插管困難、多次胰腺插管及胰管造影劑注射等,導致胰酶的異常激活,使胰腺組織發生自身消化,腺泡組織分泌減少反而促進合成趨化因子和促炎細胞因子,致使炎性反應進一步放大而引起PEP[13-14]。

2022年12月美國胃腸內鏡學會發布的關于ERCP后胰腺炎預防策略的指南指出,PEP的平均發生率為8%,與本研究結果一致。指南中降低PEP發生的預防措施本中心均有應用,如直腸常規應用非甾體抗炎藥、PEP高危病人胰管支架置入、PEP高危人群圍術期和術后積極應用乳酸林格氏液靜脈補液等[15]。

本研究結果表明,術后3小時和24小時兩個時間點靜脈全身麻醉組相較單純表面麻醉組血清淀粉酶水平均明顯降低,高淀粉酶血癥及PEP的發生率降低,說明靜脈全身麻醉較單純表面麻醉組可減少PEP,將常用的單純表面麻醉更換為靜脈全身麻醉在預防PEP方面有一定的價值。本研究為回顧性研究,數據資料獲取難以采用盲法、難以遵循隨機原則,研究結果不可避免存在偏倚和混雜因素。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突

作者貢獻聲明:張雄、楊康、高緒照、楊芳春對研究的思路或設計有關鍵貢獻,參與數據的獲取、分析、解釋過程,起草或修改文章關鍵內容