怎樣靈活使用失眠的認知行為治療

于皖豫

失眠癥一詞源于17世紀早期的拉丁語，失眠是一種在睡眠和覺醒狀態下軀體和認知活動增加的狀態，這種顯著的覺醒稱為過度覺醒。過度覺醒的患者可能在白天對周圍環境變得極其敏感，同時在夜間難以啟動和維持睡眠。

大多數人有睡眠不佳的經歷都是難忘的，因為失眠及其給日間功能帶來的不良影響是令人不快的。然而，對有些人來說，失眠卻是一種常態。持續和嚴重的睡眠障礙影響著至少十分之一的成年人和五分之一的老年人，這意味著失眠是相當嚴重的公共健康問題。雖然睡眠中斷是臨床醫學和精神疾病的核心，但它也可能是主要的問題。在實踐中，大多數失眠患者都是由全科醫生治療的。其中鑒別診斷很重要，這需要睡眠醫學專科醫生、精神科醫生和心理治療師的參與。

傳統上，對于失眠癥的治療有藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括苯二氮?類、非苯二氮?類、抗抑郁藥、抗組胺藥等。在常用藥物中應仔細選擇短期使用，因為這些藥物可能帶來不良反應、濫用，甚至成癮。

失眠癥的有效治療，主要是通過減少睡眠潛伏期、睡眠時間不完整、早醒、突然睡眠中斷后難以恢復睡眠和日間損傷來改善睡眠質量。不僅如此，治療還側重于解決失眠的原因和同時存在的其他潛在疾病。最常見的是非藥物和藥物治療的聯合使用，從而有效管理失眠。然而，失眠治療的選擇也取決于其癥狀和嚴重程度、合并癥、可能的治療持續時間、患者對認知療法的偏好、患者對藥物不良反應的易感性等。

失眠癥的誘發因素及常見合并癥

失眠癥是一種復雜的心身醫學狀況，根據為研究失眠癥的發展和持續而提出的各種理論模型，有許多影響因素，如環境、行為、神經認知、遺傳因素。噪音、溫度、光線等環境刺激，通常是睡眠差異的常見來源。生活方式不健康導致的適應不良行為，如攝入咖啡因、酒精、吸煙等；使用電子設備、看電視、夜間工作、臥床閱讀、睡前在床上吃東西等行為刺激會導致最初的睡眠中斷。

睡前適應不良的行為誘因以及夜間對睡眠時間、質量、白天不良后果的反復思考，都會導致失眠的發生。有失眠癥家族史也是失眠癥高發病率的潛在危險因素。神經內分泌變化、其他并存的慢性疾病、精神和行為障礙等誘發因素往往會加重不同人群的失眠癥狀。

其中與女性月經周期、妊娠、更年期等生命轉變相關的神經內分泌變化，女性比男性更易罹患失眠。根據睡眠干擾解釋過程模型，人際關系不良意味著低社會聯系，也是持續失眠的潛在危險因素。

作為失眠的誘發因素，約75%-90%的失眠癥患者有發生合并癥的高風險，近40%的失眠癥患者同時患有精神疾病。研究顯示，失眠通常與以下疾病共存：癌癥、胃腸道疾病、心血管疾病、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、腎臟疾病、內分泌疾病、神經疾病、慢性疼痛、精神疾病和其他睡眠相關疾病。此外，識字率低、社會經濟狀況差、自評健康狀況差、輪班工作、身體殘疾也是增加失眠患病率的額外風險。

在當今世界，慢性失眠癥的患病率及其相關的社會經濟負擔呈現上升趨勢。然而，它仍然處于一種廣泛的診斷不足和未經治療的狀態。因為在大多數情況下，由于睡眠相關的謬論、公眾對失眠及其后果缺乏認識，失眠仍未被及時治療。延遲診斷失眠癥可能導致慢性疾病的最終發展，進而增加社會疾病負擔。

因此，失眠癥應早發現、早識別、早治療，尤其是對于特殊人群慢性失眠癥的治療要加強重視。

常見合并癥或許會影響CBT-I的實施

研究發現，藥物治療不太適用于治療慢性失眠癥，尤其是老年人、孕婦、哺乳期婦女、患有特殊合并癥的患者。臨床醫生專注于通過認知調整和行為管理來改善失眠，這些治療方法的副作用較少。因此，對于特殊人群的慢性失眠治療，應首要找到相對安全、負擔得起的治療方案，進而實施失眠治療是非常必要的。

CBT-I是治療慢性失眠的一線治療。CBT-I 的行為管理包括睡眠限制和刺激控制。限制在床上的時間，減少了花在床上的總時間，這建立了足夠的睡眠壓力，以鞏固支離破碎的睡眠，并減少不必要的夜間覺醒。刺激控制可以消除條件性覺醒，或睡眠環境與睡眠困難之間的負面聯系。

同時，利用常規的認知治療技術來修正與睡眠相關的不合理認知，這些不良認知可能會喚醒并干擾對行為策略的堅持。CBT-I通常還包括放松訓練和關于睡眠調節的生物時鐘的心理教育。

然而，常見合并癥不僅會影響睡眠，還會影響CBT-I的實施，那么該如何靈活地使用CBT-I來成功治療失眠呢？接下來以失眠共病慢性疼痛為例展開說明。

當共病慢性疼痛時，該如何靈活使用CBT-I成功治療失眠

慢性疼痛病癥包括類風濕性關節炎、纖維肌痛和慢性疲勞綜合征。在纖維肌痛患者中，慢波睡眠、快速眼動睡眠和總睡眠時間相對于年齡相當的正常人來說，相對較少，且覺醒次數增加。這些患者中的許多人患有抑郁癥和焦慮癥，有些人還可能患有原發性睡眠障礙（即呼吸暫停和周期性腿部運動）。

睡眠不佳會加劇疼痛，而疼痛加劇會進一步擾亂睡眠。在一項前瞻性研究中，纖維肌痛患者的睡眠和疼痛自我評級表明，睡眠不佳的夜晚之后往往是疼痛更嚴重的日子，疼痛更嚴重的日子之后是睡眠障礙更嚴重的夜晚。與慢性疼痛相關的失眠可能是交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺過度激活的一種表達。

大多數慢性疼痛患者都有睡眠障礙，大約一半的慢性疼痛患者報告的癥狀符合失眠癥的診斷標準。盡管疼痛和失眠之間的關系是雙向的，但睡眠障礙對疼痛的影響似乎比疼痛對睡眠障礙的影響更大。CBT-I在慢性疼痛患者中是有效的。

一項薈萃分析還顯示，盡管個別研究的結果不一，但CBT-I對治療后疼痛的影響很小。此外，在隨訪過程中，無論是單獨使用還是與認知行為疼痛干預聯合使用，CBT-I對疼痛的積極影響似乎都有所增加。隨著時間的推移，成功的CBT-I治療所獲得的總睡眠時間的增加會對疼痛的緩解產生積極影響。然而，睡眠和慢性疼痛之間的相互作用提出了在實際治療中需要考慮的一些重要挑戰。基于此，根據以往研究啟示，對傳統CBT-I的實施進行了針對性的修改使用：

1精準評估

重要的是要考慮用于治療共病慢性疼痛的藥物對睡眠的影響。考慮因素包括止痛藥對夜間睡眠質量和日間鎮靜的影響，以及夜間最佳疼痛管理的時間和劑量。評估共病睡眠障礙也很重要，如睡眠呼吸暫停和周期性肢體運動障礙。

慢性疼痛患者患睡眠呼吸暫停的風險可能更高，原因包括久坐的生活方式和使用阿片類藥物導致的體重增加。阿片類藥物也可能加劇周期性肢體運動。基于對這些疾病的臨床評估，CBT-I治療師可能需要為他們的評估和治療進行轉診。

2修改臥床時間限制的建議

睡眠不連續和睡眠不足都會增加疼痛程度。因此，可能需要調整臥床時間限制，以便建議的臥床時間在不引起顯著睡眠損失的情況下促進睡眠鞏固。在這方面，選擇一個基于平均總睡眠時間加上另外30分鐘的睡眠窗口時間可能是有幫助的。睡眠壓縮是睡眠限制的另一種選擇，意味著需要逐步限制在床上的時間。

3行為疼痛管理和睡眠努力

慢性疼痛患者可能會在白天躺在床上應對疼痛和相關的情緒困擾，這可能會通過在床和疼痛之間建立聯系來促進條件性覺醒，從而削弱床和睡眠之間的聯系。根據刺激控制指南，床和臥室僅用于睡眠，一種推薦的解決方案是將休息與睡眠分開，白天在睡床以外的地方休息。

此外，白天長時間處于水平位置可能導致無意睡眠，這可能導致夜間睡眠動力減弱。如果患者需要在白天休息，最好避免在休息時斜倚，以盡量減少白天睡覺的機會。整天久坐也可能會限制光照，這會對睡眠的晝夜節律調節產生負面影響。在這種情況下，鼓勵患者花更多的時間在戶外，即使只是坐在外面，也有助于促進夜間更好的睡眠。如果在晚上無法入睡時，加之下床有困難，可以使用刺激控制的反控制方法，重點是消除試圖睡覺的過程，并允許患者在低照明下躺在床上做一些放松的事情。

4糾正不合理信念，進行疼痛和睡眠的心理教育

患者可能認為，除非或直到疼痛首次改善，否則睡眠無法改善，這可能會導致消極悲觀，并影響對CBT-I的依從性。因此，CBT-I應該專注于糾正這些不合理和不準確的想法。

解決這一問題的一種方法是提供關于CBT-I在慢性疼痛患者中有效的實證支持的信息。此外，由于睡眠受損會放大疼痛，擔心睡眠不佳對第二天疼痛的影響可能會增加覺醒并導致睡眠困難。成本效益分析和元認知方法都有助于解決這一不合理信念。