急性腦梗死患者不同性質(zhì)頸動脈粥樣斑塊及預(yù)后的sdLDL-C、Lp-PLA2水平觀察

徐 斐,徐曉杰,李 瑞

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗科,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 檢驗科,浙江 溫州 325000;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科,浙江 溫州 325000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct, ACI)又稱急性缺血性腦卒中,是最為常見的卒中類型,具有高發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率等特點[1-2]。ACI病因機制復(fù)雜,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸動脈硬化程度與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3-4]。高血壓、高血脂、高血糖等為ACI的傳統(tǒng)風(fēng)險因素,血脂檢測是早期判斷動脈粥樣硬化的常規(guī)檢查[5],小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low-density lipoprotein-cholesterol ,sdLDL-C)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是近年新興的血脂檢測項目,本文結(jié)合ACI患者不同性質(zhì)頸動脈粥樣斑塊,分析傳統(tǒng)危險因素及sdLDL-C、Lp-PLA2水平與其發(fā)生、預(yù)后的相關(guān)性,以期探尋更有利于早期識別ACI 的實驗室指標(biāo),為高危人群的預(yù)防和診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的ACI患者164例,均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];其中男105例,女59例,年齡26～91歲,平均(65.18±13.37)歲。選擇同期健康體檢者47例設(shè)為對照組,男28例,女19例,年齡30～85歲,平均(63.21±12.51)歲。ACI組納入標(biāo)準(zhǔn):①急性發(fā)病;②局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)缺損;③癥狀或體征持續(xù)時間不限,或持續(xù)24小時以上;④經(jīng)腦CT/MRI證實;⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①非血管性病因如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、外周血管病等引起的腦部病變;②患有嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液病、痛風(fēng)、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病;③近兩周內(nèi)服用過葉酸或B族維生素藥物。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):檢測血脂等相關(guān)指標(biāo),無高血壓、糖尿病、高脂血癥及肝腎功能不全等原因引起的心腦血管病史,且頸部血管超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究對象均已知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 頸動脈粥樣斑塊檢查 頸部血管超聲檢查研究對象雙側(cè)頸動脈血管內(nèi)中膜厚度、有無粥樣斑塊及其大小、回聲、形態(tài)等,根據(jù)粥樣斑塊回聲特點、均勻性等分為穩(wěn)定粥樣斑塊、不穩(wěn)定粥樣斑塊。穩(wěn)定粥樣斑塊:質(zhì)地與周圍組織呈較強回聲且表面光滑。滿足以下任一點即為不穩(wěn)定粥樣斑塊:①呈低回聲及不規(guī)則低回聲暗區(qū); ②表面不光滑或有火山口樣龕影;③偏心指數(shù)>2;④粥樣斑塊內(nèi)有血流信號。本組患者中無粥樣斑塊49例、穩(wěn)定粥樣斑塊58例、不穩(wěn)定粥樣斑塊57例。

1.3 預(yù)后 通過門診或電話隨訪,采用改良RANKIN量表(modified rankin scale, mRS)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評估病程 30 d 時患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況,評價患者預(yù)后:0～2 分為預(yù)后良好,3～6 分為預(yù)后不良。

1.4 實驗室指標(biāo)收集 記錄研究對象的血脂等相關(guān)檢測指標(biāo),包括Hcy(homocysteine)、sdLDL-C、Lp-PLA2、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。以上項目均在AU5800生化分析儀(BECKMANCOULTER)測定,試劑來自貝克曼庫爾特公司。

2 結(jié)果

2.1 不同頸動脈粥樣斑塊性質(zhì)患者的血脂等相關(guān)指標(biāo)水平 各ACI組的PBG、TG、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2水平均高于對照組,且不穩(wěn)定粥樣斑塊組的Lp-PLA2水平最高;各ACI組HDL-C水平低于對照組;有粥樣斑塊者的Hcy、sdLDL-C高于無粥樣斑塊組及對照組;不穩(wěn)定粥樣斑塊組的TC、LDL-C高于對照組及無粥樣斑塊組;差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈粥樣斑塊性質(zhì)ACI患者的血脂等相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 不同預(yù)后結(jié)局患者的臨床資料及血脂等相關(guān)指標(biāo)比較 隨訪患者病程30 d時的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況,結(jié)果顯示預(yù)后不良83例,其不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)現(xiàn)率(45.78%)高于預(yù)后良好者(23.46%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.011,P=0.003)。比較預(yù)后不良和預(yù)后良好患者的臨床資料,結(jié)果顯示:2組的入院NIHSS評分、血糖、sd LDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2 水平,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05,表2);預(yù)后結(jié)局與患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、H型高血壓、高脂血癥等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)(P>0.05)。

表2 不同預(yù)后結(jié)局患者的臨床資料及血脂等相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

我國人口老齡化問題日趨嚴(yán)重,腦血管疾病造成的危害凸顯。ACI起病急,預(yù)后差,伴有粥樣斑塊者屬于高危人群。不穩(wěn)定粥樣斑塊易脫落與破裂,將直接導(dǎo)致ACI發(fā)生[8]。顱腦CT、磁共振等輔助檢查有一定局限性,如病灶在8 mm以下,發(fā)病時間未超過24 h、有創(chuàng)、價格昂貴等致檢查受限。心腦血管事件的新興標(biāo)志物sdLDL-C、Lp-PLA2[9-10]用于輔助臨床醫(yī)生早期識別ACI高風(fēng)險患者和預(yù)后評估,可能更便于臨床尤其是基層醫(yī)院普及和推廣應(yīng)用,同時也可能為實際臨床工作中提供一個新的血脂風(fēng)險評估因素及降脂指標(biāo)。本研究分析了傳統(tǒng)危險因素及新興標(biāo)志物sdLDL-C、Lp-PLA2水平與不穩(wěn)定粥樣斑塊、穩(wěn)定粥樣斑塊以及無粥樣斑塊患者的臨床資料,旨在探討不同粥樣斑塊類型與患者預(yù)后之間的關(guān)系。

傳統(tǒng)腦卒中風(fēng)險因素的管理對腦卒中的一級和二級預(yù)防非常重要,在臨床上已得到廣泛和充分的重視。傳統(tǒng)腦卒中風(fēng)險因素中,高血壓居首,據(jù)報道[11],我國高血壓病群體基數(shù)龐大,其中有約75%伴有Hcy升高(≥10 μmol/L)即H型高血壓。高血壓和高Hcy兩者在血管壁損傷中相互作用,加速了腦動脈硬化及梗死的發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示,有粥樣斑塊組的Hcy水平顯著高于對照組和無粥樣斑塊組,表明高血壓和高Hcy均可能是促進(jìn)頸動脈粥樣斑塊形成及發(fā)展的重要因素,然而兩者在不同預(yù)后組之間并無顯著差異,與黃炳興等[12]研究結(jié)果較一致。高血壓時常又合并了糖代謝異常,這也使患者心腦血管事件的風(fēng)險顯著增加。本研究中ACI組的PBG、TG顯著高于對照組,而具有明確的抗動脈粥樣硬化的作用的HDL-C顯著低于對照組。這些結(jié)果進(jìn)一步證實了傳統(tǒng)危險因素在ACI進(jìn)程中的不可忽略的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),ACI患者TC、LDL-C僅不穩(wěn)定粥樣斑塊組顯著高于對照組和無粥樣斑塊組,而在穩(wěn)定粥樣斑塊組、無粥樣斑塊組與對照組間并無顯著差異,但值得注意的是sd LDL-C相關(guān)參數(shù)均高于對照組。故即使在LDL-C正常或無顯著升高的情況下,sd LDL-C的增加仍可能導(dǎo)致ACI,并對預(yù)后產(chǎn)生重要影響。sd LDL-C作為脂質(zhì)顆粒較小的亞組分,有更強的致動脈硬化作用,加速其形成及進(jìn)展,這與曾慶淦等[13]研究相符。這或許可以解釋臨床上即使膽固醇正常時仍會發(fā)生ACI,亦或是脂代謝出現(xiàn)紊亂時,sdLDL-C水平在血清中的變化比其他血脂指標(biāo)出現(xiàn)更早[14]。這提示我們,sdLDL-C有可能為臨床提供一個新的ACI血脂評估因素及降脂靶標(biāo)。

Lp-PLA2是一種炎癥標(biāo)志物,與動脈粥樣斑塊炎癥和不穩(wěn)定性密切相關(guān)[15],高水平Lp-PLA2可能反映了炎癥反應(yīng)的加劇,從而導(dǎo)致粥樣斑塊不穩(wěn)定,增加ACI的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,Lp-PLA2與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性及炎癥反應(yīng)密切相關(guān):與對照組相比,各種粥樣斑塊性質(zhì)的ACI組患者血漿Lp-PLA2 濃度顯著增高,不穩(wěn)定粥樣斑塊組>穩(wěn)定粥樣斑塊組>無粥樣斑塊組,且Lp-PLA2水平在預(yù)后不良組顯著升高。在此基礎(chǔ)上,我們對不同預(yù)后結(jié)局患者的臨床資料進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后結(jié)局與患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、H型高血壓、高脂血癥等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。然而,預(yù)后不良組的患者在入院NIHSS評分、血糖、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2水平等方面均高于預(yù)后良好組,提示這些患者可能存在更嚴(yán)重的動脈粥樣硬化病變。可見,這些指標(biāo)可能在預(yù)測ACI預(yù)后方面具有重要作用,且可能存在相互影響。

綜上,sdLDL-C、Lp-PLA2水平與急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān),對預(yù)后判斷有積極意義。本研究為臨床防治ACI提供新的思路和方法,在臨床工作中關(guān)注sdLDL-C、Lp-PLA2水平的變化,結(jié)合傳統(tǒng)危險因素的管控,將有助于更早期、更準(zhǔn)確地識別ACI的高危人群,為預(yù)防ACI的發(fā)生和改善患者預(yù)后提供有力支持。同時,在臨床工作中還應(yīng)關(guān)注動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性差異及炎癥反應(yīng),針對不同類型粥樣斑塊患者制定個性化的治療策略。另外,積極開展ACI的健康科普教育,提高患者及家屬的自我管理能力,對改善患者預(yù)后具有重要意義。