氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉對老年肺癌肺葉切除術(shù)患者肺氧合功能、血流動力學(xué)及呼吸順應(yīng)性的影響

包萌萌,吳安石

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤,具有發(fā)病率和病死率高、預(yù)后差等特點[1]。相關(guān)統(tǒng)計表明,肺癌的發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤首位,嚴(yán)重危害人類生命健康[2]。目前,臨床治療該病常用的方法為肺葉切除術(shù),但在圍術(shù)期易引起患者較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺損傷,造成呼吸急促、咳嗽、胸悶及低氧血癥等,嚴(yán)重時還可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征,危及患者生命[3-4]。因此,如何有效減輕或避免肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期肺損傷一直是臨床研究的焦點問題。有研究顯示,使用合適的、效果佳的麻醉藥物可減少肺癌肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生,故如何選取麻醉藥物顯得尤為重要[5]。丙泊酚具有起效快、麻醉程度平穩(wěn)等多種特點,被廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)麻醉中[6]。但隨著用藥劑量的增大或注射速度過快,其對循環(huán)、呼吸的抑制作用就越強(qiáng),有誘發(fā)呼吸抑制的風(fēng)險。非甾體類抗炎藥物氟比洛芬酯是一種脂微球非甾體類靜脈注射藥物,能有效降低環(huán)氧化酶活性從而減少前列腺素合成,具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用,能靶向聚集在患者炎癥部位、損傷血管及手術(shù)切口,且藥物吸收起效快、作用時間長,穿透性、持續(xù)性及靶向性強(qiáng)[7]。目前關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少,故本研究觀察氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉在開胸手術(shù)中的效果,旨在分析該復(fù)合麻醉方式對患者圍術(shù)期肺氧合功能、血流動力學(xué)及呼吸順應(yīng)性的影響,以期有效減少丙泊酚用量,在保證麻醉效果的前提下減少呼吸抑制等不良反應(yīng),保護(hù)肺功能,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行肺葉切除術(shù)的100例老年肺癌為研究對象,其中男61例,女39例;年齡60～72(66.11±5.78)歲;體質(zhì)量58～74(68.06±6.78)kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級42例,Ⅱ級58例;麻醉時間135～272(160.33±31.56)min;手術(shù)時間153～290(175.11±40.29)min;臨床分期:Ⅰ期28例,Ⅱ期39例,ⅢB期33例;基礎(chǔ)疾病:高血壓63例,糖尿病21例,冠心病17例;合并慢性阻塞性肺疾病9例,有肺結(jié)核病史5例;術(shù)前肺功能均為2級。根據(jù)圍術(shù)期麻醉方式的不同將納入的100例老年肺癌分為觀察組和對照組,每組50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(倫理批準(zhǔn)號:2020-科-4),患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2組老年肺癌肺葉切除術(shù)患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[8]中非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理活檢確診;年齡60～80歲,均具有肺癌肺葉切除術(shù)適應(yīng)證;患者臨床資料完整。2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者;無法耐受本次手術(shù)治療者;合并其他惡性腫瘤者;對本研究所用麻醉藥物或手術(shù)操作存在禁忌者;不能配合手術(shù)或麻醉操作者;開展本研究前曾使用抗抑郁、抗焦慮或鎮(zhèn)靜藥物以及糖皮質(zhì)激素類藥物者。

1.3 麻醉方法

所有患者于術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,常規(guī)消毒鋪巾,待患者入室后連續(xù)監(jiān)測生命體征,同時建立外周靜脈通路。所有患者在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行胸5/6硬膜外穿刺置管。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031071)0.04 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4～0.6 μg/kg,維庫溴銨(海南斯達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203679)0.8 mg/kg和丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ20170305)2.0 mg/kg。

對照組在單肺通氣前實施丙泊酚全憑靜脈麻醉,給予丙泊酚4～10 mg/kg緩慢靜脈推注。觀察組在單肺通氣前實施氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉,在給予丙泊酚前加用氟比洛芬酯(上海中西三維藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153041)50 mg緩慢靜脈推注,10 min后給予與對照組相同劑量的丙泊酚靜脈推注。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。

2組麻醉深度及肌松滿意后,實施雙腔支氣管導(dǎo)管插管,面罩吸氧,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入雙腔支氣管導(dǎo)管,置管操作30 s內(nèi)完成,連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,通氣參數(shù):氧濃度70%,潮氣量控制在6～10 mL/kg,呼吸頻率10～15/min,吸呼比為2∶1。呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)維持在30～45 mmHg。術(shù)中2組均以持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)維持麻醉,并于手術(shù)結(jié)束前10 min停止。常規(guī)監(jiān)測生命體征。患者術(shù)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼100 μg+羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,進(jìn)口藥品注冊證號H20140763)200 mg]。以上所有手術(shù)、麻醉由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1)術(shù)中丙泊酚用量:比較2組術(shù)中丙泊酚用量。2)肺氧合功能指標(biāo):分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)及術(shù)畢(T4)4個時間點測定患者血氧分壓(PaO2)、PaCO2及氧合指數(shù)(OI,動脈血PaO2與吸入氧濃度百分比)。3)血流動力學(xué)指標(biāo):分別測量2組在T1、T2、T3、T4時心率(HR)和平均動脈壓(MAP,舒張壓+1/3脈壓差)。4)呼吸順應(yīng)性指標(biāo):分別記錄2組在T1、T2、T3、T4時潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓(呼吸機(jī)參數(shù)顯示),并計算不同時間點患者的動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)。Cdyn=潮氣量/(氣道峰壓-呼氣末正壓)。5)并發(fā)癥:觀察統(tǒng)計2組術(shù)后肺部感染、呼吸困難、肺不張(術(shù)后第1天胸部X檢查)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中丙泊酚用量比較

觀察組術(shù)中丙泊酚用量為(110.32±3.89)mg,明顯少于對照組的(168.21±4.86)mg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 術(shù)中不同時間點肺氧合功能指標(biāo)比較

T1時,2組肺氧合功能指標(biāo)PaO2、PaCO2及OI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與T1時比較,2組在T2和T3時PaO2、PaCO2及OI均顯著降低(P<0.05);且觀察組在T2和T3時PaO2及OI均明顯高于對照組(P<0.05)。而T4時,2組PaO2、PaCO2及OI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組老年肺癌肺葉切除術(shù)患者術(shù)中不同時間點肺氧合功能指標(biāo)比較

2.3 術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T4時,2組血流動力學(xué)指標(biāo)MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組T2、T3時MAP較T1時明顯升高,HR較T1時明顯降低(P<0.05);且觀察組T2、T3時MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年肺癌肺葉切除術(shù)患者術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)中不同時間點呼吸順應(yīng)性指標(biāo)比較

T1、T4時,2組呼吸順應(yīng)性指標(biāo)Cdyn比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與T1時比較,2組在T2和T3時Cdyn明顯降低(P<0.05);且觀察組在T2和T3時Cdyn明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組老年肺癌肺葉切除術(shù)患者術(shù)中不同時間點呼吸順應(yīng)性指標(biāo)Cdyn比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組老年肺癌肺葉切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

肺癌是全球癌癥相關(guān)病死率最高的惡性腫瘤,惡性程度高、預(yù)后差[9-11]。隨著社會環(huán)境和人們生活方式的改變,肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速上升趨勢。有研究顯示,世界范圍內(nèi)每年新增肺癌病例將達(dá)到160萬例[12]。目前臨床治療肺癌常用的方式為肺葉切除術(shù),此種手術(shù)方法需要使用單肺通氣的麻醉通氣方式,能夠最大限度保證手術(shù)患者氣道通暢,還可有效避免交叉感染。但該通氣方式是非生理性的,圍術(shù)期易出現(xiàn)不同程度的肺功能障礙,從而延長患者術(shù)后肺功能恢復(fù)時間,嚴(yán)重者還可能發(fā)生死亡[13-14]。因此,在圍術(shù)期對行單肺通氣肺葉切除術(shù)的肺癌患者給予相應(yīng)的保護(hù)措施,不僅有助于減輕患者術(shù)后肺損傷、促進(jìn)肺功能恢復(fù),還對改善患者預(yù)后有極大幫助。單肺通氣是一種廣泛用于胸部手術(shù)的非生理性通氣方法,可完全分隔左右氣道,盡可能使手術(shù)視野清晰,且在重新開放氣道時可保證正常機(jī)械通氣。然而手術(shù)時單肺通氣可導(dǎo)致肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)并增加肺內(nèi)血液分流,進(jìn)而造成肺組織缺氧癥狀、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激甚至出血等一系列不良反應(yīng)。此外,圍術(shù)期肺損傷的產(chǎn)生與機(jī)械通氣損傷、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉等因素有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷易引發(fā)機(jī)體組織損傷,促使患者分泌并釋放炎性介質(zhì),進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定及術(shù)后恢復(fù)。麻醉是手術(shù)必經(jīng)的一個重要環(huán)節(jié),然而麻醉藥物起效的同時會抑制肺小動脈收縮,引發(fā)肺內(nèi)分流增多,進(jìn)而干擾患者術(shù)中機(jī)體血氧穩(wěn)定性,易導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生[15]。因此,合理安全的麻醉方案對手術(shù)治療意義重大。

麻醉藥物丙泊酚臨床應(yīng)用廣泛,是一種短效、快速靜脈麻醉藥物,能有效激活中樞神經(jīng)抑制性受體γ-氨基丁酸,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和催眠效果[16]。丙泊酚不僅具有高度脂溶性、起效快、蘇醒迅速、代謝快等優(yōu)點,而且術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。然而肖成嬌等[17]研究顯示,在應(yīng)用丙泊酚麻醉時,藥物注射速度會對其效果及安全性產(chǎn)生影響。藥物注射速度過快時體內(nèi)藥物濃度極速升高,易導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸和循環(huán)過度抑制,使血氧飽和度降低,給術(shù)中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定造成影響,從而導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低,影響術(shù)后恢復(fù)。氟比洛芬酯是臨床常用的非甾體類抗炎藥物,其主要以脂微球為藥物載體,是氟比洛芬的前體藥物,能靶向性匯聚在損傷部位或手術(shù)切口處,起到鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中丙泊酚用量明顯少于對照組;2組在T2和T3時PaO2、PaCO2、OI及Cdyn均明顯低于T1時,且在T2和T3時觀察組PaO2、OI及Cdyn均明顯高于對照組,提示對單肺通氣下行肺癌肺葉切除術(shù)的老年患者應(yīng)用氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉可有效減少術(shù)中丙泊酚用量,保護(hù)患者肺功能,提高患者肺順應(yīng)性。張睿和朱濤[19]研究也證明,氟比洛芬酯對開胸手術(shù)患者具有較好的肺保護(hù)作用,本研究結(jié)果與其相近。推測可能原因為氟比洛芬酯能靶向抑制環(huán)氧化酶,減少前列腺素合成,緩解組織水腫,平衡炎性細(xì)胞因子,減輕免疫損傷及炎癥反應(yīng),進(jìn)而改善患者肺功能障礙。本研究結(jié)果還顯示,2組T2和T3時MAP較T1時有明顯升高,而HR較T1時明顯降低,且觀察組MAP、HR水平低于對照組。此結(jié)果與邱志澤等[20]研究結(jié)果相似,說明氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉效果良好,能夠有效抑制手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,能有效保證手術(shù)順利實施[21-22]。原因可能與氟比洛芬酯的抗炎作用有關(guān),提前應(yīng)用氟比洛芬酯能有效抑制炎性因子的激活,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)狀態(tài),為手術(shù)提供良好條件。此外,本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,常見術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、呼吸困難等,說明氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉安全性較好。

綜上所述,對行單肺通氣下肺癌肺葉切除術(shù)的老年患者應(yīng)用氟比洛芬酯與丙泊酚復(fù)合麻醉效果確切,可明顯減少術(shù)中丙泊酚用量,改善患者圍術(shù)期肺氧合功能及血流動力學(xué),提高呼吸順應(yīng)性,有效保護(hù)肺功能,且安全性較好。