孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期盆底功能障礙影響的交互作用分析

陳曉菲,張 夢,唐艷榮

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等,臨床處理棘手,嚴重影響女性生活質量和性生活[1-2]。目前,臨床公認妊娠和分娩與PFD獨立相關,且產后42 d～6個月是修復盆底肌最佳時期,干預越早,效果越明顯,故早期診斷、及時干預對預防PFD癥狀的持續意義重大[3-4]。自然分娩可引起不同程度盆底組織支持系統損傷,故被認為是PFD獨立相關危險因素[5-6]。但有研究報道,自然分娩不會增加PFD風險[7]。因此,有必要進一步明確分娩方式對PFD影響。有循證醫學研究顯示,妊娠期間激素水平改變與循序漸進增大的子宮對盆底牽拉所造成的損傷,可增大PFD風險[8]。松弛素是妊娠相關激素之一,對膠原合成分泌、成纖維細胞增殖等具有抑制作用,可影響肛提肌與盆底肌功能,可能與產后PFD有關[9]。目前,臨床關于血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期PFD影響的交互作用分析鮮見。本研究通過檢測孕晚期血清松弛素水平,分析孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期PFD影響的交互作用,以期為預防PFD癥狀的持續提供理論參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2022年12月唐山市婦幼保健院收治的203例初產婦作為研究對象。納入標準:在唐山市婦幼保健院住院分娩;18歲以上;單胎妊娠;既往無PFD;初產婦。排除標準:不能配合檢查和研究者;產后早期接受過盆底康復治療或訓練者;伴陰道感染和泌尿系感染等感染類疾病者;孕晚期前分娩者;存在較大量陰道出血及不能配合完成檢查的精神癥狀,使PFD無法評估者;未進行產后42 d隨訪復查者。本研究經唐山市婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過(項目編號:2021-035-01),入選者均簽署相關知情同意書。根據產后42 d臨床檢查是否出現盆腔器官膨出、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等PFD表現,將研究對象分為PFD組和無PFD組。

1.2 研究方法

1)資料收集:以問卷調查形式收集2組年齡、孕前體質量指數、孕期增加體質量、民族、常駐地、文化程度、孕史、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體質量、分娩孕周、會陰撕裂、妊娠并發癥、孕期便秘和孕期尿失禁等資料。

所有數據統計調查人員均于培訓后參與數據統計及調查,對患者存在疑問的項目,保證問題解答及處理一致性;問卷回收后進行現場審核,有缺失項目請產婦補齊;調查完畢隨機抽查復核,比較2次調查資料一致性;采用網上數據傳輸,將全部病歷信息錄入Epi Data 3.02,采用第3方進行數據盲法管理,經盲態審核后臺數據,專人負責數據。

2)血清松弛素檢測:于分娩前抽取3 mL抗凝靜脈血,1 500×g 4 ℃離心15 min,分離上清。以酶標儀(美國MD公司,FLEXSTATION 3型)和酶聯免疫吸附試驗法檢測血清松弛素水平。分別設標準孔、空白孔、待測樣品孔,加入對應的樣品與生物素化抗體工作液,覆膜,溫育,加酶結合物工作液、顯色劑(TMB)、終止液,酶標儀測量光密度。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組基線資料比較

PFD組43例(產后42 d盆腔器官膨出16例,壓力性尿失禁18例,盆腔器官脫垂5例,盆腔器官膨出加壓力性尿失禁2例,盆腔器官膨出加盆腔器官脫垂1例,壓力性尿失禁加盆腔器官脫垂1例,21.18%),無PFD組160例(78.82%)。PFD組自然分娩產婦占比高于無PFD組(P<0.05)。2組年齡、孕前體質量指數、孕期增加體質量等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組初產婦基線資料比較

2.2 2組孕晚期血清松弛素比較

PFD組孕晚期血清松弛素為(657.33±178.56)ng/L,無PFD組孕晚期血清松弛素為(460.81±142.35)ng/L。PFD組孕晚期血清松弛素高于無PFD組(P<0.05)。

2.3 Logistic回歸分析初產婦產后早期PFD的相關危險因素

因變量:PFD發生情況,未發生=0,發生=1;自變量:分娩方式,剖宮產=1,自然分娩=2;血清松弛素按實際值賦值;以逐步后退法行Logistic回歸分析顯示,自然分娩(OR=4.221)、孕晚期血清松弛素(OR=7.278)均是初產婦產后早期PFD的相關危險因素(P<0.01)。見表2。

表2 Logistic回歸分析初產婦產后早期PFD的相關危險因素

2.4 不同分娩方式初產婦孕晚期血清松弛素比較

自然分娩初產婦血清松弛素高于剖宮產初產婦(P<0.05),見圖1。

與自然分娩比較,①P<0.05。

2.5 孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期PFD影響的交互作用

單獨孕晚期血清松弛素所致OR為132.000,單獨自然分娩所致OR為6.919,孕晚期血清松弛素與自然分娩聯合所致OR為198.000,交互作用OR小于單獨孕晚期血清松弛素與單獨自然分娩OR的乘積,為次相乘模型,γ=1.083>1,孕晚期血清松弛素對自然分娩的效應具有正向交互作用,見表3。

表3 孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期PFD影響的交互作用

2.6 孕晚期血清松弛素、分娩方式及二者聯合預測初產婦產后早期PFD的ROC曲線分析

繪制孕晚期血清松弛素、分娩方式及二者聯合預測初產婦產后早期PFD的ROC曲線顯示,二者聯合預測的ROC曲線下面積(0.920)大于單獨孕晚期血清松弛素(0.837)、分娩方式(0.820)(P<0.05),其預測的敏感度為86.05%,特異度為86.87%,見圖2。

PFD為盆底功能障礙,ROC為受試者工作特征。

3 討論

本項研究顯示,產后42 d,PFD發生率為21.18%,與徐捷等[10]報道的20%相近,低于王琦和程賢鸚[11]報道的50.90%,可能是樣本量不同造成,且王琦和程賢鸚[11]納入了雙胎妊娠孕產婦,亦會影響PFD的統計結果,故關于PFD發生率仍需擴大研究人群、精確化質控措施進行統計,以提高結果的可靠性。盡管各調查PFD發生率不同,但均提示產后PFD非常常見,且本研究結果提示,部分產婦可能伴有2種PFD,將嚴重影響產婦身心健康,臨床應予以充分重視。妊娠期胎兒逐漸增大,重心前移,對盆底產生直接壓力作用[12]。經陰道自然分娩時腹壓增加,隨著產程推移和宮口開大程度增加,盆底肌肉被極度牽拉伸展,甚至出現肌肉組織、筋膜、神經、韌帶損傷與撕裂,所以經陰道自然分娩被視為產后PFD的風險因素[13-14]。本研究結果顯示,與無PFD組比較,PFD組自然分娩產婦占比較高,是初產婦產后早期PFD的相關危險因素,與現有報道[15]結論一致。同時經陰道自然分娩時,常躺于產床上,雙腳置于凳子上,長時間保持雙腿盡力分開體位,亦會對盆底肌肉造成牽拉損傷,增大產后PFD風險[16]。后續ROC分析顯示,分娩方式預測初產婦產后早期PFD的ROC曲線下面積為0.820,能為臨床早期預測PFD發生提供量化的數據參考。

不同初產婦產后早期PFD發生情況不盡相同,即使校正了一般人口學資料、分娩方式等產科一般資料后,這種差異性仍明顯存在,提示還有其他因素影響了PFD的發生[17-18]。血清松弛素是具有多種生物活性的妊娠相關激素,不僅能抑制子宮肌收縮,為妊娠過程子宮與盆底體積增長提供有利條件,還能促進子宮頸軟化,松弛肌肉與陰道,為胎兒娩出創造有利基礎[19]。在孕晚期,血清松弛素水平明顯升高[20]。王晨雨等[21]報道自然分娩、剖宮產產婦血清松弛素高于健康未孕女性,與PFD盆底超聲參數具有顯著相關性,對產后PFD發病具有一定提示意義。本研究結果顯示,發生PFD產婦,孕晚期血清松弛素高于無PFD產婦,是初產婦產后早期PFD的相關危險因素,考慮與血清松弛素抑制膠原沉積、纖維細胞增殖和調節盆底組織松弛性作用有關,孕晚期血清松弛素過表達不僅會影響盆底肌膠原結構,還會引起盆底組織過度松弛,影響胎兒娩出后盆底肌及時恢復,從而引起PFD[22]。 有研究報道,采用電刺激聯合Kegal法等降低松弛素水平,能改善患者PFD癥狀和生活質量[23-24]。本研究進一步ROC曲線分析顯示,孕晚期血清松弛素預測初產婦產后早期PFD的ROC曲線下面積為0.837,呈現出一定預測意義,可作為產后早期PFD的一個預警因子。

在以上研究基礎上,本研究進行交互作用分析,結果顯示單獨孕晚期血清松弛素、自然分娩所致OR分別為132.000、6.919,二者聯合所致OR為198.000,交互作用OR小于單獨孕晚期血清松弛素與單獨自然分娩OR的乘積,為次相乘模型,γ>1,孕晚期血清松弛素對自然分娩引起PFD的效應具有正向交互作用。可見臨床在評估和預防PFD時,應兼顧孕晚期血清松弛素水平與分娩方式,當患者孕晚期血清松弛素處于高水平且自然分娩時,應高度警惕PFD的發生。本研究顯示孕晚期血清松弛素聯合分娩方式預測PFD的ROC曲線下面積大于單獨孕晚期血清松弛素、分娩方式,對PFD預示價值最高,或可作為初產婦產后早期PFD的一個預測方案,為臨床及早干預提供數據參考。本研究不足之處在于,納入對象為單胎妊娠者,所以研究結果可能不適用于雙胎及多胎妊娠人群,降低了研究結果的普適性。今后研究仍需觀察血清松弛素、分娩方式對雙胎及多胎妊娠產后早期PFD的影響,以期為本研究結果的推廣應用奠定基礎。

綜上所述,孕晚期血清松弛素、分娩方式對初產婦產后早期PFD的影響符合次相乘模型,孕晚期血清松弛素對自然分娩的效應具有正向交互作用,聯合孕晚期血清松弛素、分娩方式可提高對初產婦產后早期PFD的預測能力,為臨床及早干預提供數據參考。