經靜脈旋轉聯合圈套推頂法拔除心臟再同步化除顫電極

湯學超，王飛宇，白 元，秦永文

近年來，隨著起搏除顫系統的廣泛應用，因感染、電極破損、起搏器升級等原因導致的廢用電極需要拔除的情況也明顯增加［1］。常用的電極拔除方法有單純牽引法、牽引結合反推頂拔除法、非動力或動力輔助工具拔除法等［2］。使用機械擴張鞘、激光鞘、分離鞘等工具，雖然提高了電極導線拔除成功率，但是費用昂貴［3］。長海醫院近20 年采用旋轉聯合圈套和推頂法拔除起搏器電極導線200 余條，初步統計該方法成功率高、并發癥低、手術費較低，具有一定的推廣價值。現通過1 例心臟再同步除顫器（CRT-D）系統的拔除術，對此方法進行詳細介紹。

1 臨床資料

患者男，56 歲，因“CRT 植入9 年，囊袋表面皮膚破潰7個月”入院。患者9 年前因為“擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，短陣室性心動過速，心功能3 級”行CRT-D 植入，4 年前因為起搏器電池耗竭行起搏器更換術。7 個月前患者因皮膚破潰，對囊袋實行清創術。但3 個月后患者再次出現囊袋破潰，遂決定移除全部起搏系統。手術在局部麻醉術下進行，首先分離囊袋及電極，將電極尾端剪斷與起搏器分離，自電極尾端插入導引鋼絲至電極導線的遠端后，使用血管鉗固定，順時鐘向旋轉30 圈后輕輕牽拉，先后順利地將冠狀竇電極自冠狀竇拔除，心房電極自右心耳處拔除，但是右室除顫電極未能成功拔除。經股靜脈送入14F 鞘管，經鞘送6F豬尾巴導管和MPA2 導管至右心房，先將豬尾巴導管鉤住電極導線的心房段，經豬尾巴導管送入260 cm 的超滑導絲出豬尾巴導管頭端2～3 cm，再經MPA2 導管送入圈套器，將超滑導絲頭端進入圈套器內，圈套后連同MPA2 導管一起拉出體外，形成繞電極導線的回折環。退出豬尾巴導管，沿兩端已經拉出鞘管的超滑導絲送入裝載圈套器MPA2 導管至起搏電極導線被導絲牽拉回折處，繼續牽拉超滑導絲，將鞘管向電極導線的遠側推送，收緊圈套器；再沿MPA2 和超滑導絲導管送入另一裝載圈套器的MPA2 導管，盡量向電極導線遠端推送，當推送受阻時收緊圈套器。然后將超滑導絲、圈套器和兩根MPA2 導管一起旋轉，順時鐘向或逆時鐘向30 圈，并牽拉和推頂鞘管將電極拔除，見圖1。

圖1 CRT-D 起搏系統感染及裝置拔除

圖2 經靜脈旋轉電極聯合圈套法示意圖

2 討論

近年來，因需要進行起搏裝置拔除越來越多。國內外多采用專用的器械拔除，但費用昂貴，應用受限。

本中心實踐摸索出了一套含旋轉、牽引和推頂的廢用電極拔除術，經臨床應用方法可行、費用較低，且基本上可以拔除各種電極。具體步驟包括①分離電極：經電極尾端放入電極導絲固定電極。②旋轉、牽引電極：使用手術鉗將電極和導絲固定一起，反復順時鐘及逆時針旋轉電極，直至電極頭端從心耳或心室肌小梁中拔出。③圈套、推頂電極：如果電極頭端不能經頸靜脈直接拔出，則將電極的血管外部分剪斷，使電極尾端縮進上腔靜脈；經股靜脈送入14F 血管鞘，經鞘送入豬尾巴導管至上腔靜脈，然后嘗試將豬尾巴導管環勾住電極導線，經豬尾巴導管送入260 cm 超滑導絲至下腔靜脈，然后自14F 血管鞘再送入右心導管，經右心導管指引下，使用鵝頸圈套器圈套超滑導絲后（主要是將超滑導絲從電極的一側繞到另外一側，從而套住電極），將導絲尾端拉出體外，退出豬尾巴導管后，使用圈套器將導絲的頭尾兩端同時套入，再沿圈套器送入右心導管（也可以送入第二組右心導管及圈套器加強）將超滑導絲及電極鎖住，將圈套器、右心導管、超滑導絲同時在14F 鞘內反復旋轉及牽拉、推頂，直至電極頭端從心肌中拉出，如果電極頭端斷裂，且殘留不超過4 cm，則也認為拔除成功。

目前，隨著包括左室多點起搏等心臟再同步化治療（CRT）因為心室收縮不同步引發的心力衰竭越來越多，以后需要進行冠狀竇（coronary sinus，CS）電極拔除也會越來越多［4］。對于CS 電極的拔除，研究表明，將固定鋼絲插入到電極后，能直接將大部分CS 電極拔除，特別是小管徑（4F-6F）、植入時間較短的CS 電極，而少部分大管徑CS 電極的拔除需要前送輔助鞘或經下腔靜脈圈套協助拔除［5-6］。

但是，即使使用激光鞘等工具進行CS 電極的拔除，拔除方法及注意事項還是具有一定的特殊性。首先，隨著冠狀靜脈遠離冠狀竇口，對冠狀靜脈起到支持及保護的心肌組織及脂肪組織越來越少，冠狀靜脈壁也越來越薄，這些特點使得前送輔助鞘到冠狀靜脈中遠段或及分支需要極其小心。CS 電極植入后，在一些特定位置或電極主體會出現結締組織包裹，且組織厚度會隨著植入時間的延長而增加，從而造成一部分冠狀竇口狹窄或冠狀靜脈閉塞，尤其是電極位于CS 分支中，會促進組織增生，從而造成CS 分支的閉塞。這些特點均會影響CS 電極的拔除及安全。CS 電極的拔除有發生冠狀靜脈撕裂及穿孔，從而導致病情急劇惡化及死亡的風險，因此有人推薦對于植入時間超過24 個月的CS 電極拔除，需要外科支持，甚至需要體外循環團隊的支持，以防隨時可能發生的嚴重并發癥［5］。盡管如此，研究報道CRT 電極的拔除也并不比一般起搏電極拔除危險［6］。

植入型心律轉復除顫器（ICD）電極管徑雖然較一般的右室電極粗，與周圍心肌組織的粘連面大，但是既往研究報道其拔除的成功率、并發癥、難易程度與普通的右室電極無明顯差異，當然對于植入時間長的ICD 電極也需要借助輔助鞘［7-8］。值得注意的是，ICD 電極在拔除前應該對其進行程控，關閉除顫功能，以防電極與脈沖發生器分離時誘發不必要的除顫。

電極拔除過程中需要注意對囊袋的處理，尤其是因為囊袋感染原因需要移除起搏系統的患者。經下腔靜脈途徑圈套電極前盡量先對囊袋進行處理，清除囊袋內壞死組織，然后使用新霉素溶液及雙氧水對囊袋反復進行沖洗［9-10］。此外，電極殘留是起搏系統拔除后感染復發的危險因子，因此需要盡量將殘留電極拔除干凈，如果電極在體內斷裂，則盡量使殘留電極長度少于4 cm，達到目前認為的廢棄電極殘留長度的標準。

總之，本中心摸索的靜脈旋轉電極聯合圈套推頂法拔除廢棄電極成功率高、安全性好、無需特殊的輔助鞘、花費少，具有一定的推廣價值。