老年冠心病患者低分子肝素皮下注射后按壓與出血發生率的效應研究

季梅麗，吳 琪，夏佩佩，李 燕

老年冠心病的發病率和病死率伴隨著我國人口老齡化的到來逐年上升，嚴重影響老年患者的生活質量［1］。目前臨床對于冠心病的治療包括優化藥物治療、 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）。PCI 作為微創手術療效顯著且安全性高，對于存在機體功能退化、疾病特點不典型及多病共存等因素的高齡冠心病患者而言更易接受［2］。在介入治療方案中，抗凝治療是非常重要的一個環節，其中低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）由于生物利用度高、半衰期較普通肝素長、無需監測凝血酶原時間且出血發生率低等優點［3］，被廣泛應用于PCI 術后需進行抗凝治療的患者中。

目前國內2019 年《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》中對于皮下注射低分子肝素的技術操作流程提出了多條推薦意見［4］，其中在注射部位、注射體位、注射角度及注射速度等方面，該共識的推薦意見與國內外研究結果基本一致。在注射后是否需要按壓方面推薦意見為“拔針后無需按壓”，證據是“護士難以貫徹執行過長時間的按壓，而患者或家屬自己按壓又難以掌握力度和時間”，此證據缺乏進一步的臨床數據支持，且該專家共識對老年患者這一特殊群體在注射低分子肝素后是否需要按壓并未給出明確的推薦意見。本研究旨在對老年冠心病患者這一特殊人群在皮下注射低分子肝素后按壓與皮下出血的發生率是否存在相關性進行探討，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019 年1 月至2021 年12 月在南京醫科大學附屬南京醫院老年科與心內科住院期間行PCI 治療后使用低分子肝素皮下注射的老年冠心病患者131 例，按照注射后是否按壓分為觀察組67 例和對照組64 例。所有患者PCI 術后均遵照中國冠心病PCI 指南［5］口服阿司匹林100 mg，1 次/d+氯吡格雷75 mg，1 次/d，或口服阿司匹林100 mg，1 次/d+替格瑞洛90 mg，2 次/d，使用低分子肝素皮下注射治療連續3 d 以上，所使用的低分子肝素包括依諾肝素4 000 U/支（0.4 mL）或那屈肝素4 100U/支（0.4 mL），皮下注射每12 h 1 次，如使用磺達肝葵鈉2.5 mg/支（0.5 mL），則皮下注射1 次/d，所有低分子肝素注射制劑均為預灌式帶注射針產品。

1.1.1 入選標準： ①PCI 術后需皮下注射低分子肝素的老年冠心病患者；②年齡65 歲及以上（世界衛生組織對老年人年齡界定）［6］；③腹部皮膚完好無瘀斑或硬結；④簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準： ①腹部已存在皮膚瘀斑或硬結；②有嚴重智力、聽力障礙；③存在中重度焦慮或抑郁；④有嚴重出血傾向。

本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 皮下注射方法

所有患者皮下注射低分子肝素的方法均按照本院已納入規范的“低分子肝素皮下注射法護理質量督查標準”［4］執行。①注射部位：腹部注射，具體進針部位和順序按照 “抗凝劑皮下注射腹部定位卡”上的數字從小到大依次選擇；②注射體位：屈膝仰臥位，腹部放松；③注射角度：左手拇指、食指相距5～6 cm，提捏皮膚成一皺褶，右手在皺褶最高點垂直穿刺進針；④注射速度：勻速推注10 s 后停留10 s，對照組的64 例患者注射完畢后快速拔針，觀察組的67 例患者要求注射完畢后按壓穿刺點3～5 min，力度以皮膚下陷1 cm 為準。

1.3 評價指標

皮下出血定義：拔針后12 h 觀察患者有無皮下瘀斑和瘀斑范圍以及有無硬結和硬結范圍，如出現瘀斑則用軟皮尺測量瘀斑最長直徑，其中瘀斑直徑超過0.5 mm 則定義為發生出血，如穿刺點周圍出現皮膚發硬、觸之疼痛的硬結，亦定義為發生出血［7］。

患者舒適度評價：詢問患者注射后是否出現疼痛及不適主訴，如有疼痛，則根據疼痛數字評分法記錄疼痛程度，其余不適主訴如實記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0 軟件系統進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。偏態分布的計量資料以四分位法描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以構成比描述，當最小理論頻數＞5 時，組間比較采用卡方檢驗，最小理論頻數＜1 時，組間比較采用Fisher 確切概率法。當采用卡方檢驗得到P值在0.05 附近時，也采用Fisher 確切概率法。采用多因素logistic 回歸分析皮下出血的獨立預測因子。采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 使用不同種類低分子肝素比較

兩組患者使用不同種類低分子肝素資料比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者使用不同種類低分子肝素比較［n（%）］

2.3 皮下出血發生率比較

兩組患者皮下出血發生率比較，無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者皮下注射低分子肝素后皮下出血比較［n（%）］

2.4 預測因子分析比較

多因素logistic 回歸分析皮下注射低分子肝素患者發生皮下出血的獨立預測因子：年齡、性別、腹圍以及BMI 不是皮下注射低分子肝素發生皮下出血的預測因子（P＞0.05），而腹部皮脂厚度是注射低分子肝素后發生皮下出血的預測因子（P＜0.05），見表4。

表4 多因素logistic 回歸分析皮下注射低分子肝素患者發生皮下出血的獨立預測因子

2.5 不同能級注射操作人員比較

在執行低分子肝素皮下注射操作時不同能級護理人員比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表5。

表5 執行操作的不同能級護理人員比較［n（%）］

3 討論

低分子肝素抗凝效果強，通過作用于凝血酶Ⅲ，抑制活化的凝血因子（包括凝血酶和Xa 因子）而發揮作用［8］。冠心病PCI 術后的患者如無明顯禁忌證，均需合并使用阿司匹林聯合P2Y12 受體拮抗劑的雙聯抗血小板聚集治療（dural antiplatelet therapy，DAPT），這也是目前國內外指南推薦的臨床標準冠心病治療方案［9］。本研究入選人群為PCI 術后接受DAPT 方案的老年冠心病患者，此類人群在臨床操作過程中較易發生皮下出血（如皮下瘀斑和/或硬結等）和注射部位的疼痛［10］，從而導致患者和家屬對用藥產生恐懼感以及對護理人員產生不信任感［11］，進而影響患者滿意度甚至引起醫療糾紛。此外，皮下出血對于再注射部位的選擇和注射輪轉率也都有影響［12］。本研究中兩組患者所使用的低分子肝素種類存在顯著差異，但是既往眾多研究均顯示不同種類低分子肝素在引起出血發生率方面并無差異［13-14］，故低分子肝素的種類對本研究結果不造成影響，我們的研究結果亦顯示兩組患者的皮下出血發生率沒有顯著性差異。

本研究結果顯示按壓與老年PCI 術后患者皮下出血發生率無顯著相關性，此結果與中國靜脈介入聯盟、中國醫師協會介入醫師分會外周血管介入專業委員會發表的《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》中操作流程和步驟的第8 點“注射后是否按壓”的推薦意見10 中建議“拔針后無需按壓”［4］相一致。且拔針后不按壓的方式在減少藥液對機體末梢神經刺激的同時也減輕了患者的疼痛感，并能有效增加藥物吸收率［15］，故而本研究建議對于老年冠心病患者低分子肝素皮下注射后無需按壓。

在年齡與皮下出血的相關性方面，本研究結果顯示老年患者的年齡與皮下出血的發生無顯著相關性，因此高齡并不能作為皮下注射低分子肝素后是否需要按壓的獨立預測因子。有研究認為中老年心血管病患者在注射低分子肝素后按壓1～2 min可以降低皮下出血的發生率［16］，這不能排除與操作過程中護士注射手法存在差異有關。因為老年患者尤其是高齡患者往往存在腹壁皮膚松弛、皮下組織薄、血管脆性大、皮下血管叢動脈多而靜脈少的情況［17］，增加了護士在操作過程中捏起注射部位皮膚形成皺褶以及規范進針的難度，容易導致注射過深誤入肌層引起注射后皮下出血或血腫，或進針過淺進入筋膜區導致注射后疼痛，以及患者揉摸疼痛部位而引起皮下出血等。

有研究顯示，患者腹壁皮下脂肪的厚薄影響藥物的吸收及擴散，過瘦的患者易注射過深而誤入肌層形成腫塊出血［15］。本研究結果亦顯示，腹部皮脂厚度與皮下出血存在顯著相關性（P＜0.05），是預測注射低分子肝素后發生皮下出血的獨立預測因子，即腹部脂肪層更薄的患者皮下出血的發生率更高。臨床護士在操作過程中，腹壁脂肪厚的患者在捏起皮膚后不僅更易保證進針深度且針頭更易固定，在有效增加皮下間隙的同時也更容易避免破壞小血管［4］，從而有效減小了推注過程中導致藥物進入肌層的概率。與賈雅琴等［18］研究中指出的皮下脂肪厚度是影響低分子肝素注射部位皮下出血的因素之一，腹部皮下脂肪厚度＜30 mm 的患者更易出血這一結論相一致。故建議對于存在體質量指數（BMI）低、腹部脂肪層薄或缺乏、腹部皮膚過度松弛等狀況的老人，在注射前應先用皮脂厚度計評估腹部皮脂厚度，注射過程中強調捏皮與進針手法，以確保操作規范，從而避免皮下出血的發生。

本研究首次選擇同時接受DAPT 和皮下注射低分子肝素治療的老年冠心病患者作為研究對象，觀察皮下注射低分子肝素后按壓與皮下出血發生率的相關性，旨在對《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》里沒有區別表述的老年人群在接受低分子肝素皮下注射后是否需要按壓進行探討研究，具有非常重要的臨床價值。

同時本研究亦存在著樣本數量較少的局限性，今后將擴大樣本數量，對DAPT 方案和非DAPT 方案的老年患者、皮下脂肪厚度不同的老年患者在注射低分子肝素后的皮下出血情況進行進一步的研究與論證，以適應老年患者這一特殊群體精準護理的需求。