冠狀動脈慢性閉塞同臺和擇期介入治療對手術成功率的影響

黃 科，胡憲清，鄭國慶

研究報道，冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO） 病變占全部診斷性冠狀動脈造影結果的1/3［1-2］。冠狀動脈CTO 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）與非CTO 相比更為復雜，需更多對比劑、更長X 線曝光時間，并發癥發生率更高。成功的CTO PCI 可改善患者心絞痛、左心室功能及生存率［3-4］。隨著手術器械改進、新技術應用、術者技術提升和經驗積累，CTO PCI 治療成功率得以提高［5］。一些研究顯示，冠狀動脈造影診斷CTO 后同臺行PCI 治療與造影后擇期PCI 具有相同的有效性和安全性［6-9］。但鮮見同臺PCI 與擇期PCI 治療CTO 手術成功率對比研究報道。本研究就同臺與擇期PCI 對冠狀動脈CTO 手術成功率的影響進行比較分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年1 月1 日至2022 年12 月31 日在金華市中心醫院接受PCI 治療的147 例冠狀動脈CTO 患者臨床資料、冠狀動脈造影特征、手術成功率。排除血流動力學不穩定、藥物治療無效的頑固性心絞痛、致命性心律失常和急性心力衰竭需緊急重建血運以及伴發腎功能衰竭患者［10］。根據造影后是否即刻行PCI 治療，分為同臺PCI 組和擇期PCI 組。

1.2 治療相關定義

心力衰竭： 入院時美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。腎功能衰竭：血清肌酐水平＜2.5 mg/dL 或需透析治療［7］。PCI 技術成功：治療后血管殘余狹窄＜30%，且前向心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級達Ⅲ級。手術成功：住院期間未發生主要心血管不良事件（MACE）。心肌梗死診斷：遵循第4 版急性心肌梗死全球統一定義［11］。緊急血運重建：缺血驅動緊急PCI 或冠狀動脈旁路移植術。

1.3 圍術期處理

術前行負荷量雙聯抗血小板治療（阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg，或阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg）。藥物涂層支架植入后，雙聯抗血小板治療至少持續12 個月，其中阿司匹林需終身服用。對于PCI 手術失敗患者，抗血小板治療策略根據具體情況確定。所有患者在無禁忌證情況下接受他汀類、β-受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療。所有介入治療策略和操作均符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》要求［12］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件包進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 檢驗。多因素logisti 回歸分析判斷CTO PCI 手術成功的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共納入CTO PCI 治療患者147 例，其中同臺PCI 組64 例，擇期PCI 組83 例。兩組患者基線資料比較見表1。同臺PCI 組基線血清肌酐水平高于擇期PCI 組（P=0.026），其余基線資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

冠狀動脈造影和PCI 手術資料比較見表2。同臺PCI 組病變閉塞長度顯著短于擇期PCI 組（P=0.022），其余冠狀動脈造影特征比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。CTO 靶血管以前降支居多（46.94%），右冠狀動脈次之（36.05%），回旋支最少（17.01%）；93.2%患者接受初始前向治療策略，21.09%接受逆向治療。擇期PCI 組更多接受逆向治療技術（P=0.008）和血管內超聲指導（P=0.002）；同臺PCI 組技術成功、手術成功率均低于擇期PCI 組（P=0.034，P=0.034）。術中并發癥8 例，其中D 型以上夾層5 例，均發生于擇期PCI組，無復流3 例，同臺PCI 組1 例，擇期PCI 組2 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.138）。所有患者住院期間無死亡、心肌梗死、再次緊急血運重建、需要心包穿刺的心包積液及腦卒中。

表2 冠狀動脈造影和PCI 手術資料比較

多因素logistic 回歸分析結果顯示，同臺PCI（P=0.001）、無殘端病變（P=0.001）、閉塞長度≥20 mm（P=0.043）、手術并發癥（P=0.013）是CTO PCI 手術成功的獨立影響因素，見表3。

表3 單因素和多因素logistic 回歸分析CTO PCI 手術成功的影響因素

3 討論

冠狀動脈慢性閉塞病變是一種常見的心血管疾病，對患者生活質量和生存率產生重大影響，尋找能夠提高手術成功率的方法具有重要的醫療價值。同臺PCI 指冠狀動脈造影完成后即刻行PCI 治療，手術程序較為復雜，它要求在一次手術中同時處理多個狹窄或阻塞病變；擇期PCI 通常集中于一特定病變，手術過程更為簡單。進行同臺和擇期PCI 對冠狀動脈CTO 手術成功率影響的研究，有助于深入了解不同治療策略對患者的臨床效果，在選擇治療方案時更明智地權衡風險和受益。本研究結果顯示，CTO 同臺PCI 技術和手術成功率均顯著低于擇期PCI，即使同臺PCI 組患者病變閉塞長度短于擇期PCI 組；同臺PCI、無殘端病變、閉塞長度≥20 mm、手術并發癥為CTO PCI 手術成功的獨立影響因素。

同臺PCI 治療與擇期PCI 相比手術失敗率較高的原因在于多方面因素疊加影響。同臺PCI 通常應用于急性情況如心肌梗死，而這些患者心臟狀況可能已非常嚴重，冠狀動脈病變復雜，增加了手術難度；手術需在有限時間內完成，可能使醫療團隊面臨更多壓力，易出現技術失誤；急診情況下可能未對患者進行足夠的預處理和藥物治療，使手術成功機會降低；最重要的是患者本身生理狀態可能較差，易出現心律不齊或低血壓并發癥，手術失敗風險進一步增加。也有研究數據表明，由于同一手術過程需要在有限時間內完成多個病變處理，時間緊迫是導致同臺PCI 失敗的主要因素之一，該因素約占30%； 病情復雜性對失敗率的影響約占25%；技術挑戰如狹窄或復雜病變對失敗率的影響占20%；患者生理狀態如基礎健康狀況、年齡和合并疾病等在失敗率中起到關鍵作用，約占25%。

少數研究探討了同臺PCI 對PCI 技術和手術成功率的影響。Shubrooks 等［6］調查分析英格蘭7 家醫療中心4 136 例PCI 手術，其中同臺PCI 占比42%，結果發現同臺PCI 組手術成功率和并發癥發生率與擇期PCI 組相當。Krone 等［14］報道68 528 例穩定性心絞痛患者PCI 手術，其中同臺PCI 占比61%，結果顯示同臺PCI 組手術成功率略低于擇期PCI 組，但多因素回歸分析后兩組間比較差異無統計學意義。然而，上述研究并未包括涉及冠狀動脈病變的詳細資料，尤其是未詳細披露冠狀動脈CTO患者占比。本研究結果顯示，CTO 患者中同臺PCI占比高達44%，同臺PCI 與較低的技術成功率和手術成功率呈顯著相關性。

研究表明，病變特點［13，15］和手術并發癥［16］是預測CTO PCI 手術成敗的危險因素，但這些因素并不能充分解釋同臺PCI 與擇期PCI 手術成功率之間的差異。首先，同臺PCI 組閉塞長度明顯較短，與擇期PCI 組相比存在顯著差異；其次，其他病變特點如鈣化程度、血管迂曲程度、鈍型殘端、近端纖維帽分支、側支循環情況等，在兩組間均無顯著性差異。同臺PCI 相較于擇期PCI 需要更迅速制定策略，同時也受制于導管室資源、手術時間不確定性以及手術團隊狀態等因素，這些均可能對手術成功率產生影響。

本研究中同臺PCI 組患者較少接受逆向治療和血管內超聲指導，盡管逆向技術在提高CTO PCI手術成功率方面具有明顯作用［17］，血管內超聲指導對CTO PCI 手術也非常重要，尤其是在近端纖維帽分支無殘端病變情況下［18］，然而這些因素在PCI 手術成功與失敗患者間無顯著差異，因此不能將同臺PCI 組手術成功率較低歸因于這些因素。

Hannan 等［8］研究顯示，CCS 心絞痛分級Ⅳ級是CTO 患者接受同臺PCI 治療的預測因素。本研究發現同臺PCI 組患者CCS 分級Ⅳ級比例高于擇期PCI 組，但差異無統計學意義。

除同臺PCI 外，其他影響手術成敗的危險因素包括無殘端病變、手術并發癥及病變長度。同臺PCI與擇期PCI 患者間病變長度差異主要與臨床特征和急性情況有關，而不一定是選擇偏移的結果。同臺PCI 通常應用于急性冠狀動脈綜合征（如心肌梗死）等緊急情況，其中患者可能需要迅速解決一個或一些冠狀動脈病變，而這些病變往往較為局限且危急［19-20］。因此，同臺PCI 通常面對較短病變是因為患者亟需解決單一或有限數量病變，而非因為主動選擇較短病變。相比之下，擇期PCI 通常應用于治療慢性冠狀動脈病變，患者可能有多個、較長病變需要處理［21］。這不一定是選擇偏移，而可能是不同臨床情況和治療目標導致病變長度差異的緣故。本研究中鈣化病變和迂曲對手術成功率無顯著影響，考慮與器械和技術進步、術中經驗提升有關。本研究中技術和手術成功率與既往研究報道［22-24］一致，所有患者未發生院內MACE，提示CTO PCI 總體安全性可靠。

本研究不足之處： 作為單中心回顧性分析，不可避免存在選擇偏倚；逆向治療和血管內超聲指導比例偏低。

本研究結論認為，同臺PCI 治療CTO 降低手術成功率，尤其是對于無殘端病變的長段CTO。