不同運動分型對帕金森病患者骨質疏松發生的影響

許富貴 乙紅艷 歐洲 王麗君 楊秀 魏明 薛劉軍 佟強

南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經內科,江蘇 淮安 223300

帕金森病(parkinson disease,PD)是一種常見于中老年人的慢性神經系統退行性疾病,臨床上主要表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀[1],同時還存在許多非運動癥狀(non-motor symptoms,NMS),如便秘、焦慮、抑郁、睡眠障礙、不寧腿綜合征等[2]。研究發現,PD患者跌倒和骨折的風險很高[3],是PD患者最常見的住院因素之一,亦是導致PD患者高致殘率、高死亡率的因素之一,這種現象除了與PD患者運動遲緩、姿勢不穩、凍結步態等有關外,還與PD患者骨質疏松發生有關。骨質疏松癥是以骨量減少,骨的微觀結構蛻變,導致骨的脆性增加,易發生骨折為特征的一種全身性代謝性骨骼疾病[4]。徐嬌等[5]、Figueroa等[6]研究發現PD患者發生骨質疏松的風險較正常老年人高2.6倍,而PD患者骨折風險增加2.28倍[7-8],但是潛在的機制尚未完全闡明。本研究根據不同運動亞型對PD患者進行分組,探討不同運動亞型的PD患者骨質疏松發生情況和相關量表評分差異,對PD患者骨質疏松發生的危險因素進行初步探索,為臨床早期干預提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月至2023年2月南京醫科大學附屬淮安市第一醫院神經內科門診及住院PD患者101例,年齡52～81(66.24±7.58)歲,男性56例,女性45例,根據骨質疏松癥診斷標準分為骨質疏松組48例,非骨質疏松組53例。納入標準:(1)PD患者符合《2016中國帕金森病診斷標準》[9];(2)患者及家屬自愿參加本研究。排除標準:(1)合并有風濕、類風濕、以及其他可能引起骨質疏松和骨代謝異常的疾病;(2)排除使用干擾骨代謝或引起骨質疏松的藥物及已經進行抗骨質疏松治療的患者;(3)意識障礙、精神障礙嚴重軀體疾病等無法配合患者。本研究獲得南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理委員會批準(審批號:KY-2022-079-01)。

1.2 方法

所有患者進行雙能X線骨密度檢測,對所有患者在用藥前進行UPDRS Ⅲ評分,進行帕金森病生活質量量表(PDQ39)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)的評估和記錄;計算并記錄患者左旋多巴等效日劑量(levodopa equivalent daily dose,LED)。

1.3 評價標準

PD患者符合《2016中國帕金森病診斷標準》;采用UPDRS Ⅲ中震顫評分與非震顫評分的比值定義每個患者的臨床亞型:震顫型或少動-強直型(震顫評分由UPDRS Ⅲ項目20和21項除以7計算,非震顫評分由UPDRS Ⅲ項目第18、19、22、27、28、29、30、31項的總和除以12計算,如果震顫/非震顫評分比等于或大于1,PD患者則分為震顫亞型,如果震顫/非震顫評分比小于1,則分為少動-強直亞型)[10-11],可得到震顫為主組48例、少動-強直為主組53例。骨質疏松癥:依據世界衛生組織關于骨質疏松的診斷標準,將骨密度結果分為3類,正常:T≥-1,骨量減少:-2.5

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率表示,采用χ2檢驗,相關分析采用Spearman相關分析;回歸分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 帕金森病不同運動亞型患者間臨床資料比較

結果顯示,少動-強直組的骨質疏松率、PDQ39項、HAMA、HAMD-24評分均高于震顫組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組年齡、性別、病程、UPDRS Ⅲ評分差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 震顫為主組與少動-強直為主組患者臨床資料比較

2.2 骨質疏松組與非骨質疏松組臨床資料比較

骨質疏松組女性比例、少動-強直型比例、UPDRS Ⅲ評分、PDQ39項、HAMA、HAMD-24高于非骨質疏松組,差異具有統計學意義(P<0.05)。骨質疏松組與非骨質疏松組年齡、病程、LED劑量比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 骨質疏松組與非骨質疏松組臨床資料比較

2.3 PD患者骨質疏松與年齡、女性、病程、少動-強直亞型、UPDRS Ⅲ、LED相關性分析

PD患者骨質疏松發生與女性(r=0.34,P<0.001)、強直少動亞型(r=0.31,P=0.002)、UPDRS Ⅲ評分(r=0.43,P<0.001)均呈正相關,與年齡、病程、LED無顯著相關性(P>0.05)。

2.4 PD患者發生骨質疏松癥的多因素回歸分析

納入年齡、性別、病程、運動亞型、UPDRS Ⅲ評分進行多因素Logsitic回歸分析,結果示女性(OR=3.06,95%CI:1.18～7.94,P=0.022)、少動-強直亞型(OR=4.53,95%CI:1.70～12.09,P=0.003)、UPDRS Ⅲ評分(OR=1.11,95%CI:1.04～1.19,P=0.001)是帕金森病合并骨質疏松的危險因素,見表3。

表3 PD合并骨質疏松的多因素回歸分析

3 討論

PD是一種累及全身的進展性疾病,可導致患者出現一系列臨床癥狀及并發癥,嚴重影響患者生活質量。其中,骨質疏松和跌倒后骨折是PD患者住院最常見原因之一,亦是影響患者生活質量的重要因素。本研究納入PD患者101例,其中48例患者發生骨質疏松,占PD患者的47.5%,遠高于正常同齡人群骨質疏松發生率[12],這與Tassorelli等[13]研究結果一致,而PD骨質疏松組患者PDQ39項、HAMA、HAMD-24評分均高于非骨質疏松組,提示PD患者合并骨質疏松后影響生活質量。

本研究發現女性仍是PD患者發生骨質疏的獨立危險因素,因PD大多發生于中老年,而此時絕大多數女性患者處于絕經期,PD女性患者發生骨質疏松風險增加與體內雌激素水平下降相關,這與Tarantino等[14]結果一致。

本研究顯示骨質疏松組患者UPDRS Ⅲ評分高于非骨質疏松組患者,進一步相關分析顯示PD患者骨質疏松發生與UPDRS Ⅲ呈正相關,而且UPDRS Ⅲ是PD患者發生骨質疏松的危險因素;這與馬速等[15]研究結果一致。UPDRS Ⅲ評分作為評估PD患者運動癥狀嚴重程度的手段,得分愈高,提示運動受限愈嚴重,而歐陽輝等[16]研究發現運動能夠促進骨形成、抑制骨吸收,因此對于PD患者,UPDRS Ⅲ評分越高,越需要警惕骨質疏松的存在。

值得注意的是,本研究發現不同運動亞型PD患者骨質疏松發生率不同,少動-強直型PD患者骨質疏松發生率高于震顫型PD患者。少動-強直型與震顫型臨床表現的不同之處在于震顫型PD患者以靜止性震顫為主,少動-強直為主型PD患者以運動遲緩、肌肉強直等癥狀為主,少動-強直為主型PD患者還與更快的認知衰退、更高的抑郁和淡漠風險、更多的嗅覺減退、更高的非運動癥狀的患病率以及更快的疾病進展相關[17]。震顫為主型患者的震顫癥狀可看作體力活動的一種形式,可產生的骨骼肌收縮,增加能量消耗,促進骨組織周圍有氧代謝,減少酸性代謝物積累,減少骨組織溶解,刺激了骨重建[18],而且還有研究表明全身振動可促進骨質疏松性骨折愈合,改善骨痂形成、礦化和改建[19]。而少動-強直為主型患者因運動遲緩、肌肉僵硬、姿勢不穩、恐懼跌倒等運動癥狀以及更多的非運動癥狀,體力活動較震顫為主型明顯減少,導致骨量減少,骨密度下降,從而更容易發生骨質疏松。而且本研究發現少動-強直為主型相較于震顫為主型PD患者漢密爾頓抑郁量表評分更高,國內外大量研究表明抑郁癥可增加骨破壞、導致骨密度下降,是骨質疏松發生的危險因素[20-21],這也是導致少動-強直為主型PD患者骨質疏松發生風險增高的原因。

另外,壓縮、拉伸、剪切力導致的組織變形使組織液在細胞周圍運動,這種組織液的移動形成的流體切應力叫流體剪切力(fluid shear stress,FSS)[22],有研究顯示適當強度的流體剪切力在周期性地作用于成骨細胞時可使得成骨細胞中Piezol表達增加,增加激活成骨細胞Ca2+水平,從而促進成骨[23-24],而對于少動-強直型PD患者而言,肌強直持續存在,持續的肌強直使得流體剪切力持續作用于成骨細胞使得Piezol表達降低,從而抑制成骨;同時,筆者認為少動-強直為主型PD患者,肌強直較為嚴重,所以對成骨細胞施加的FSS很可能已經超過一定水平,導致成骨細胞生長受到抑制,甚至導致細胞破壞,如何良志等[23]研究所示,強度超出6 dyne/cm2的FSS可影響細胞生長,甚至導致細胞破壞,抑制成骨。所以少動-強直為主型PD患者骨質疏松發生率更高,與肌強直時持續的流體剪切力對成骨的抑制有關。綜上所述,少動-強直為主型PD患者可通過多重機制造成骨量減少和骨質疏松發生,所以少動-強直型是PD患者并發骨質疏松的重要危險因素,而少動-強直型PD患者更需要警惕骨質疏松的發生,值得臨床醫師給予更多的關注。

綜上所述,本研究發現PD患者發生骨質疏松,嚴重影響生活質量,而PD患者發生骨質疏松癥在女性患者更多見,且UPDRS Ⅲ評分越高,骨質疏松風險越高,而且少動-強直型PD患者更是可以通過多重機制導致骨量減少,骨密度下降,促進骨質疏松發生,影響患者生活質量。所以對于PD患者,尤其是少動-強直型,應盡早進行骨質疏松的篩查,盡早干預以期改善患者生活質量。