腫瘤化療病人護理敏感性結局指標的構建

蔣 蕾，周 婷，李 莉，華 琳，蔣 妮，陶靜楠，孫曉敏，嚴 梅，關瓊瑤

云南省腫瘤醫院（昆明醫科大學第三附屬醫院），云南 650100

護理敏感性結局指標即護理敏感性病人結局指標，作為結局測量線索的一種更為具體的個體、家庭或社區的狀態、行為或感知，每個結局都有一系列的指標用來判斷與結局有關的病人狀態，為了能夠測量，結局需要確定一系列更為具體的指標，即護理敏感性結局指標[1]。護理敏感性結局指標可以有效評估護理結局，在多學科合作模式中承擔著十分重要的角色?；熓浅掷m遏制腫瘤細胞增殖及擴散的重要治療手段，化療藥物在殺滅機體腫瘤細胞的同時對自身健康細胞也有損害，接受化療的病人存在生理、心理等方面的多種不良反應[2-3]。化療藥物的特殊性決定了腫瘤化療護理服務效果與病人結局有密切關系。病人化療后癥狀越多、程度越嚴重，病人結局越差[4]。研究表明，并不是每個腫瘤化療病人都能得到滿意的結局[5]。通過標準化護理語言對病人結局進行測量能盡早幫助醫護人員及時采取針對性護理，改善病人不良結局[6]。結局評價方法能通過客觀、科學的數據持續、動態地反映病人的主觀體驗[1]，有利于病人得到持續、安全、高質量的護理服務，從而獲得良性護理結局。奧馬哈系統與護理結局分類(nursing outcomes classification，NOC)是目前最常用的2 種標準化護理語言，兩者聯合應用得到美國護士協會認可，在護理記錄中的應用滿意度高達67.3%，是2 種標準化護理語言成功聯合應用的典型[7-8]。兩種標準化語言目前已經在多個國家、多個病種中運用，被證實能夠有效改善病人護理結局[9-12]。當前臨床中缺乏對腫瘤化療病人護理結局評價的研究，病人不良結局及護理質量得不到有效反饋。因此，采用標準化語言測量腫瘤化療病人的護理敏感性結局，針對性實施護理干預，對改善病人結局具有重要意義。本研究聚焦病人化療引起的常見并發癥，以奧馬哈系統及護理結局分類為理論依據，采用德爾菲專家函詢法構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標并采用層次分析法計算各指標權重，旨在構建具有科學性、?？菩?、適用性的本土化腫瘤化療病人護理敏感性結局指標，為評價護理措施實施的有效性提供參考，進而提升質量，改善病人結局。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

研究小組由7 名成員組成，包括護理部主任1 人、護理部副主任1 人、化療專科小組長1 人、腫瘤生物治療與化療內科護士長1 人、臨床護士2 人、護理專業研究生1 人。小組主要任務包括擬定研究主題、文獻檢索及文獻研究、問卷制定及問卷調查實施、條目池的擬定、遴選函詢專家、函詢問卷發放及專家意見統計分析等。

1.2 腫瘤化療病人護理敏感性結局指標條目池的形成及初步修訂

以奧馬哈問題分類系統及護理結局分類為理論依據，通過文獻研究初步擬定條目，參照第3 版《護理結局分類》，自設腫瘤化療病人的護理敏感性結局現狀調查問卷對腫瘤化療病人進行調查，目的在于了解腫瘤化療病人護理結局現狀及病人需求。根據文獻研究結果擬定條目池，以臨床調研結果為實證依據，根據現狀調查結果對前期文獻研究初擬的條目池進行擴充與修訂。問卷條目采用離散趨勢法[13-14]進行篩選，刪除標準差＜0.75 及變異系數(CV)＜0.15 的條目。符合篩選標準的條目經研究小組討論后納入腫瘤化療病人護理敏感性結局指標條目池，在此基礎上開展德爾菲專家函詢。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家

遴選全國三級甲等腫瘤?？漆t院及綜合性醫院護理管理、腫瘤護理、護理教育等相關領域專家24 人。專家納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事腫瘤內科臨床護理工作、護理管理、護理教育相關研究10 年及以上；專家具有積極性，愿意參與本研究。

1.3.2 編制函詢問卷

函詢問卷在前期研究所形成的腫瘤化療病人護理敏感性結局指標條目池的基礎上編制而成，問卷包括情況說明、專家基本資料調查表及正文3 部分。問卷的正文部分所有函詢條目重要性評分均采用Likert 5級評分法，1～5 分分別表示不重要、不太重要、一般、較重要、很重要，且在對應的一級、二級、三級指標下面設置刪除及建議欄 ，專家可在此對具體條目提出修改或刪除建議，也可建議增加條目。

1.3.3 實施專家函詢

本研究共進行了3 輪函詢，研究者通過微信和電子郵件2 種方式發放和回收問卷。在填寫過程中與專家保持密切聯系，及時解答疑問，確保問卷有效性。第1 輪專家函詢中對研究內容熟悉程度選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”的專家在下一輪函詢時不予納入。根據各位專家對第1 輪函詢問卷的反饋，研究小組對專家意見進行討論，綜合專家權威性及熟悉程度，參考相關研究文獻資料，對指標條目進行修改、增刪及合并，并作出詳細說明，專家意見出現較好的集中性趨勢則停止函詢。指標篩選以同時滿足變異系數＜0.25、滿分率＞0.20、重要性均分＞3.50 分為指標納入標準，結合專家意見和課題組討論綜合篩選[15-16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0、Yaahp 12.0 軟件進行數據統計處理分析。函詢專家的一般資料采用頻數及構成比進行描述；專家積極程度反映專家對所函詢方向或問題的關心、感興趣及愿意協作程度，采用問卷有效回收率表示，一般認為問卷回收率＞70%時專家具有較高的積極性[16-17]；專家權威程度采用權威系數(Cr)表示，反映專家在該領域內的代表性，用專家對本研究的熟悉程度(Cs)和專家對條目判斷的主要依據(Ca)算術平均數表示，即Cr=(Cs+Ca)/2，一般認為Cr≥0.70 時專家權威程度較高[16-17]；使用變異系數衡量所有專家對單個指標評價的離散情況，使用肯德爾協調系數（Kendall's W 值）反映所有專家對全部指標評價的一致性，一般認為Kendall's W 值越大，變異系數越小，表明專家對指標一致程度越好，專家意見越協調[16]。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

24 名專家中有20 人完成了3 輪函詢，專家主要來自北京大學腫瘤醫院、北京大學人民醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、中山大學腫瘤防治中心、浙江省腫瘤醫院、武漢市人民醫院、四川省腫瘤醫院、云南省腫瘤醫院等11 個地區的12 所三級甲等綜合醫院及腫瘤?？漆t院。其中9 名專家為研究生導師，17 名專家為護理管理者；副高級及以上職稱17 人；專家學歷：本科13人，碩士10 人，博士1 人。

2.2 專家積極程度

3 輪函詢問卷有效回收率均＞70%，且每輪均有專家提出建設性意見，專家積極性較高，具體結果見表1。

表1 專家函詢問卷回收情況

2.3 專家權威程度

3輪專家權威系數分別為0.913，0.955和0.955，均≥0.7，說明本研究所選的專家權威程度較高。具體結果見表2。

2.4 專家意見協調程度

3 輪專家函詢的變異系數為0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，Kendall's W 值見表3。

表3 專家函詢指標協調程度

2.5 腫瘤化療病人護理敏感性結局指標篩選與修改

3 輪 專 家 函 詢 中 分 別 有12 名、6 名、1 名 專 家 提 出了修改意見。第1 輪專家函詢結束后參考專家意見及小組討論結果對“消化水合”這項二級指標表述修改為“胃腸道毒性”，對“惡心頻率/強度”等10 項三級指標表述進行合并調整；刪除了“循環”等5 項二級指標和“味覺異?！钡?3 項三級指標；新增了“化療后周圍神經毒性”等2 項二級指標及18 項三級指標。第2 輪專家函詢結束后參考專家意見及小組討論結果對“排便及排尿”等3 項二級指標表述進行修改；對“牙齦疼痛/腫脹/出血”等3 項三級指標表述進行修改合并；刪除了“滿意度”等3 項二級指標和“皮膚瘙癢、皮疹”等3 項三級指標；新增了“預防摔倒行為”等8 項三級指標。第3 輪專家函詢結束后所有指標均符合指標篩選標準，專家沒有新增和刪除建議，僅有1 名專家建議對“與家庭主要成員的關系和睦，能得到家庭的支持”三級條目有修改表述。最終形成的腫瘤化療病人護理敏感性結局指標包括4 個一級指標、13 個二級指標、43 個三級指標。一級指標包含生理、心理社會、健康相關行為及環境，二級指標包含與腫瘤化療病人密切相關的胃腸道毒性結局、血液毒性結局及泌尿系統毒性結局等，三級指標包含惡心嘔吐、腹瀉、便秘等。

2.6 腫瘤化療病人護理敏感性結局指標權重的確立

根據第3 輪專家函詢中專家對腫瘤化療病人護理敏感性結局指標各條目的重要性賦值，參照Saaty1-9標度法構建判斷矩陣，并將數據錄入Yaahp 12.5 軟件計算各級指標權重系數，各級指標的一致性檢驗結果（CR 值）均＜0.1，結果詳見表4。

表4 腫瘤化療病人護理敏感性結局指標專家函詢結果

3 討 論

3.1 構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標的必要性

腫瘤病人病情復雜、腫瘤護理?？菩詮?，護士承擔著觀察病情、執行醫囑、癥狀控制、預防和減輕化療副作用的重要任務[18-20]。對病人的護理結局狀態進行測量，可幫助判斷護理措施實施的有效性。目前臨床缺乏規范、系統的定量評價指標體系，護理實踐措施及護理效果作為與病人結局最為相關的指標，不能得到及時、有效反饋[21]。通過構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標，可以提高護理質量[22]。因此，本研究為臨床一線護理人員提供一種通過測量病人結局對護理措施有效性進行評價的工具，彌補了傳統護理質控重點關注過程質量控制而忽略病人結局的不足。

3.2 構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標的科學性和可靠性

本研究以奧馬哈問題分類系統及護理結局分類為理論依據，通過文獻研究擬定條目，對初步擬定的條目通過現狀調查了解腫瘤化療病人現存的護理結局進行實證研究，根據病人存在的結局對文獻研究初步擬定的條目進行擴充與修訂，結合臨床護理經驗及課題組討論形成腫瘤化療病人護理敏感性結局指標條目池，使得整個研究具有較強的理論支撐。專家函詢整體設計嚴格遵循德爾菲原則，每輪意見回收后均由研究小組成員對所回收的專家意見進行討論和分析，做出修改和調整后進行下一輪函詢。在整個過程中，課題研究小組進行了嚴格的質量控制，整個構建過程嚴謹有據。

德爾菲專家函詢法作為一種重要評估和決策工具，專家的選擇是決定研究成敗的關鍵[23]。本研究選取來自全國各地三級甲等專科醫院和綜合醫院的24名函詢專家，碩士、博士研究生占45.83%，工作年限均在10 年及以上，高級職稱占70.83%；專家對本研究內容有深入了解，確保了研究結果的可靠性。本研究3 輪函詢專家權威系數均＞0.7，說明所選專家在本領域的權威性高，函詢結果可靠；3 輪專家函詢的Kendall's W值均＞0.2（P＜0.05），專家認同度高；3 輪專家函詢的變 異 系 數 為0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，表明專家協調程度較好。因此，本研究通過德爾菲專家函詢法構建的腫瘤化療病人敏感性結局指標具有一定的科學性和可靠性。

3.3 腫瘤化療病人護理敏感性結局指標內容分析

本研究通過3 輪專家函詢，嚴格遵循指標篩選標準，結合專家意見及小組討論意見修改完善后構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標。最終構建的腫瘤化療病人護理敏感性結局指標包括生理、心理社會、健康相關行為及環境4 個一級指標、13 個二級指標、43 個三級指標。本研究以指標本身的重要性評分為依據，將函詢專家的主觀意見與量化的計算方法相結合，運用層次分析法進行指標權重的計算，使其更加符合實際情況，指標權重的分配具有客觀性、合理性。各級指標的一致性檢驗CR 值均＜0.1，說明指標體系中的各指標均有較為滿意的一致性檢驗結果。一級指標權重結果顯示，生理指標在其中所占權重最大。腫瘤化療病人存在諸多的生理領域問題，如胃腸道毒性、血液毒性、泌尿系統毒性、皮膚及黏膜毒性、癌痛、營養狀態、化療后周圍神經毒性等，這些生理問題是腫瘤化療病人的主要結局，也是護理質量管理的重點。這與馬斯洛人類需要論[24]相符合，充分說明在化療病人護理管理中軀體護理占據重要的地位。心理社會和健康相關行為權重相同，說明在腫瘤化療病人中受化學治療的毒副作用、并發癥等因素影響，導致病人普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒，負性情緒與健康相關行為相互作用，影響病人結局。這與張靜術等[25-29]的研究報道類似。二級指標權重結果顯示，權重排序前3 的分別是自我照顧與照顧督導、焦慮、衛生，說明函詢專家對這3 個方面的關注度較高，對腫瘤化療病人的自我照顧和督導高度關注和認可。近年來，隨著腫瘤的發病率逐年上升，腫瘤已經成為慢性疾病中的一種，化療后的近期、遠期毒性監測需要病人及照護者具備自我觀察、照護、主動報告的能力[30]。因此，病人居家自我照顧和照顧督導的能力在腫瘤化療病人結局中的影響尤為重要，此與馬戈等[31]理念一致。

4 小結

本研究基于文獻研究，結合臨床現狀調查，采用德爾菲專家函詢法和層次分析法構建腫瘤化療病人護理敏感性結局指標，經過3 輪專家函詢，確立的指標體系包括4 個一級指標、13 個二級指標、43 個三級指標，專家意見趨于一致，指標具有科學性及可靠性。本研究以病人的敏感性結局為主題，充分考慮病人感受，關注病人護理結局，真正體現了“以病人為中心”的優質護理服務理念。同時，結合腫瘤化療護理的專科特點構建指標，突出腫瘤護理特色。但由于時間關系，構建指標尚處于初始階段，在今后的研究中需要進一步加大樣本量，對指標進行信效度檢驗后運用于臨床，為下一步構建以護理結局為導向的護理質量評價研究奠定基礎。