全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系的構建

康 穎，陳 淵

天津醫科大學總醫院，天津 300000

全腔靜脈-肺動脈吻合術又稱Fontan 手術，是臨床治療復雜型先天性心臟病的重要手術方式，將病人上腔靜脈和下腔靜脈的血流連接到肺動脈上以糾正病人缺氧癥狀的一種手術，該手術難度大、風險系數高，且下腔靜脈與肺動脈連接后會引起下腔靜脈壓不同程度的升高，增加腹部臟器靜脈回流阻力，導致體循環靜脈壓升高，進而引發血栓、低心排血量綜合征、房性心律失常等多種并發癥[1-3]，所以，圍術期需要精心的高質量護理，以減少術后并發癥發生風險，降低術后死亡率。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》中強調要建立完善的護理質量控制和持續改進機制，不斷提高護理工作質量，凸顯了護理質量控制的重要性[4]。護理質量是醫院整體服務質量管理的核心，也是其重要的組成部分，評價護理質量則是協調和控制護理過程、規范護理服務的核心要素[5-7]。目前，我國尚未統一全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理標準，也缺乏圍術期護理質量控制的相關研究。本研究對大量文獻進行回顧分析，經德爾菲函詢法構建全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系，旨在為全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、護理學及醫學相關文獻累計索引（CINAHL）、PubMed、加速康復外科協會（ERAS Society）、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Cochrane圖書館及科學引文索引數據庫（Web of Science）等國內外各大數據庫及蘇格蘭院際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南網站。中文檢索詞包括：“Fontan 手術/全腔靜脈-肺動脈吻合術/全腔靜脈-肺動脈鏈接術”“護理質量/質量管理/護理質量評價”，英文檢索詞包括：“Fontan surgery/total vena cava pulmonary artery anastomosis/total vena cava pulmonary artery linkage surgery”“nursing quality/quality management/nursing quality evaluation”，檢索時限為建庫至2022 年11 月30 日。共檢索到相關文獻754 篇，排除會議論文、視頻文獻、重復發表的文獻，再將剩余文獻進行標題、摘要濾過，最后納入有效文獻18 篇。

1.2 形成全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系初稿

1.2.1 證據分級評價

依據《JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)》[8]中證據的設計類型將納入的文獻進行分級，1 級表示最高級別，5 級表示最低級別。文獻質量評價由2名經過循證護理培訓的成員完成，當不同來源的證據結論有沖突時按照最新發表權威文獻和（或）循證證據優先原則進行處理。

1.2.2 半結構化訪談

選取我院心胸外科醫護人員12 人進行訪談，包括3 名醫生、8 名手術室護理人員和1 名護士長；主任醫師2 人，主任護師1 人，副主任醫師1 人，副主任護師5 人，主管護師3 人。對醫生的訪談提綱：“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術術中有哪些關鍵點？”“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術術中哪些環節是影響病人術后恢復的重要因素？”“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術術中醫護配合方面有哪些指標可以納入護理敏感指標體系？”“全腔靜脈-肺動脈吻合術后可能出現的并發癥有哪些？”對護士的訪談提綱：“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術前需要準備的護理工作有哪些？”“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術術中、術后應該注意的護理要點有哪些？”“您認為影響病人全腔靜脈-肺動脈吻合術后恢復的因素有哪些？”“您認為全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期的護理應該以什么為主線？”訪談結束后對訪談結果進行整理和分析，并結合文獻分析結果初步形成全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷

函詢問卷主要包括3 部分。1）問卷說明：主要寫明本研究的目的和意義。2）正文部分：包括前期研究初步形成的評價指標、判斷依據及賦值欄目，1 分表示不重要，5 分表示非常重要，每個指標后均有“修改意見”欄，專家有不同意見或建議時可在此欄填寫。3）專家情況調查表：包括專家學歷、職稱、工作年限、現工作情況及對本研究的熟悉程度等，熟悉程度設置有“非常熟悉”至“不了解”5 個層次，由專家自行評估并填寫。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標準：在心胸外科臨床醫療、臨床護理和（或）護理管理方面具有10 年以上工作經驗；目前在國內三級甲等醫院工作；具有副高級及以上職稱，且獲得副高級及以上職稱至少3 年。綜合評估專家在本領域的權威性和學術水平后，經過篩選最終選定15 名專家進行函詢。

1.3.3 進行專家函詢

通過E-mail 或微信向函詢專家發送函詢問卷。函詢結束后，統計各項指標的重要性評分和變異系數（CV），刪除CV＞0.25 和重要性均分＜3.5 分的指標。對專家提出的修改或增加的指標，根據專家在“修改意見”填寫的修改意見，小組成員討論后對指標進行修改和完善，之后進行第2 輪專家函詢，請專家再次對所有指標的重要性進行評分并提出修改意見。要求2 輪函詢在6 周內結束，函詢結束后，小組成員對函詢結果進行整理，根據修改意見對指標進行修改和完善。

1.4 統計學方法

函詢結果雙人錄入Excel 系統，采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計和分析。專家積極程度和權威程度分別用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示，一般權威系數＞0.7 即認為專家權威性較高；采用肯德爾協調系數（Kendall's W 值）和CV 表示專家意見的協調程度和集中程度，Kendall's W 越大，CV 越小，表示函詢專家的意見協調程度和集中程度越高。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

15 名專家中，男5 人，女10 人；年齡45～50 歲6 人，50 歲以上9 人；本科3 人，碩士9 人，博士3 人；副高級職稱6 人，正高級職稱9 人；工作年限15～20 年4 人，21～30 年7 人，30 年以上4 人；工作性質：臨床醫療5人，臨床護理8 人，護理管理2 人。

2.2 專家的積極性和權威性

第1 輪函詢發放15 份問卷，全部回收，回收率為100.00%；第2 輪函詢發放15 份問卷，回收問卷14 份，回收率為93.33%，說明函詢專家的積極性較高。專家權威系數取專家熟悉系數和判斷系數的平均值，2 輪函詢的專家權威系數分別為0.896 和0.923，說明所函詢專家的權威性較高。

2.3 專家意見的協調程度和集中程度

第1 輪函詢指標重要性均分為3.79～5.00 分，CV為0.000～0.150；第2 輪函詢指標的重要性均分為4.12～5.00 分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25。2 輪 函詢 的Kendall's W 值 分 別 為0.194 和0.256（均P＜0.001），說明2 輪函詢專家意見的協調性較好，意見趨于一致。

2.4 專家函詢結果

2.4.1 第1 輪專家函詢結果

第1 輪專家函詢中共提出5 條修改意見，具體見表1。

表1 第1 輪專家函詢指標修改建議及原因分析

2.4.2 第2 輪專家函詢結果

經過2 輪專家函詢，最終構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、47 個三級指標，見表2。

表2 全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系內容

3 討論

3.1 構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標的必要性

全腔靜脈-肺動脈吻合術是治療復雜型先天性心臟病的主要手術方式，手術難度大、風險系數高，而由于該類病人多為嬰幼兒，進一步加大了手術難度，術后下腔靜脈壓的升高、呼吸機的使用等均可引發血栓、感染、低心排血量綜合征等多種并發癥的發生[9-12]，無論對于手術醫生還是手術護士來說，全腔靜脈-肺動脈吻合術均是一項技術和心理雙重挑戰的手術，不但要求醫護雙方有強大的心理素質，技術精湛，而且在遇到緊急突發情況時還需要有很好的應變能力[13]。目前，關于該手術圍術期高質量護理的報道較少，也未檢索到統一的圍術期護理準則，而本研究構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系可以為該手術的圍術期護理要點提供指導，有助于全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量的提升，降低術后并發癥發生風險。

3.2 構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標科學、可靠

護理質量敏感性指標的建立有助于促進護理服務的規范化和標準化，不僅能提高各級護理工作人員的臨床護理質量，也能為病人安全提供保障，促進護理質量持續改進[14-16]。1969 年，美國學者Donabedian 首次創立“三維質量結構”理論，已成為目前國際公認的質量評估模型[17]。本研究在查閱大量國內外文獻的基礎上，經過對相關人員的半結構化訪談初步制定了全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系初稿，按照德爾菲專家函詢法進行了2 輪專家函詢。合理選擇函詢專家是建立科學、可靠、全面的指標體系的關鍵[18-19]，本研究函詢專家選擇的原則是綜合評估其在該領域的權威性、臨床經驗、理論知識及對研究問題的熟悉程度。本研究2 輪函詢的專家權威系數分別為0.896 和0.923，問卷回收率分別為100.00% 和93.33%，說明專家的積極性和權威性較高；2 輪函詢的Kendall's W 值均有統計學意義，說明2 輪函詢專家意見的協調性較好，意見趨于一致，有效保證了本研究結果的可靠性。

3.3 構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標的臨床應用

本研究最終構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、47 個三級指標，指標的重要性均分為4.12～5.00分，CV 為0.000～0.142，均＜0.25，內容涵蓋了心胸外科人力資源分布、各項規章制度及術前、術中和術后的護理要點、并發癥等方面的內容，可以真實、準確、系統地反映心胸外科整體護理水平，同時也為醫院管理部門的專科護理質量評價和管理提供了參考和依據，有助于醫院專科護理質量的持續改進和提升。此外，該護理質量評價指標體系的構建還可以為心胸外科專科護理提供關鍵指導，如全腔靜脈-肺動脈吻合術是將病人上腔和下腔靜脈的血流連接到肺動脈上，只有保證了肺動脈充足的血流供應才可改善病人缺氧癥狀，降低低氧血癥發生率，而病人術后體位可以影響其氧合狀態。查閱大量資料顯示，病人術后1～3 d 可采用上身抬高45°、下身抬高30°的“V”字型體位[20-22]，因為這種體位可促進腔靜脈血回流，使血液由腔靜脈順利到達肺動脈，進而改善病人氧合狀態，待病人生命體征平穩后，再將其改為正常的臥位或半臥位。

4 小結

本研究構建的全腔靜脈-肺動脈吻合術圍術期護理質量評價指標體系科學、可靠，包括3 個一級指標、6個二級指標、47 個三級指標，內容全面。但是由于專家聯系方式的獲取有一定的限制，本研究函詢專家數量有限，這或許也對納入指標有一定的影響，故而該指標體系應用于臨床后，仍需在臨床實踐中不斷完善，以構建更科學、更合理、更適合臨床的護理質量評價體系，促進專科護理質量的持續提升。