升降散穴位貼敷治療穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證的臨床觀察※

張瑞娟，任勝洪，伉奕，石燕芳，劉軍兵，程惠，王玥，周瑜，張巧玲，伍玲

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080)

精神心理問題可以引發(fā)或加重心血管疾病，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展同樣會導(dǎo)致精神心理問題的出現(xiàn)，精神心理問題也可能以心血管的軀體癥狀為表現(xiàn)形式。《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》將雙心疾病定義為具有類似與不良情緒、心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，同時伴有器質(zhì)性心血管疾病[1]。心血管內(nèi)科住院患者較常見的心理障礙為抑郁、焦慮、失眠、緊張、恐懼等，其中抑郁和焦慮是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險因素。我國綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診患者中，抑郁患病率為10.55%，焦慮障礙患病率為7.77%[2]。心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用逐漸被臨床醫(yī)生所重視。中醫(yī)認(rèn)為，心主神明與血脈，七情內(nèi)傷可直接傷及五臟，影響臟腑氣機(jī)及疾病轉(zhuǎn)歸。穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)患者由于氣機(jī)郁滯，心血瘀阻，開闔失司，又易生熱化火。升降散具有升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、疏風(fēng)清熱的功效。本研究選擇合并焦慮狀態(tài)的穩(wěn)定型心絞痛氣郁化火證患者為觀察對象，驗(yàn)證升降散穴位貼敷對其心理狀況、臨床癥狀的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021年12月至2022年9月因穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)于重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院就診且中醫(yī)證型屬氣郁化火證的67例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，其中退出1例，脫落6 例，共60 例患者完成研究，每組30 例。對照組男10例，女20例；平均年齡(65.43±9.42)歲；平均病程(25.10±9.04)個月；合并疾病:2型糖尿病7例，高血壓病20例，腦梗死8例。治療組男11例，女19 例；平均年齡(65.40±9.97)歲；平均病程(22.60±9.51)個月；合并疾病:2型糖尿病5例，高血壓病17例，腦梗死6例。兩組患者年齡、性別、病程、合并疾病等基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(審批號:JLZYHEC-2021-31)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》制定:前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失；疼痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化[3]。②焦慮狀態(tài)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評估:HAMA-14評分≥7分為有焦慮癥狀[4]。③氣郁化火證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》制定:主癥為胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸不寧；次癥為脘腹脹滿，急躁易怒，口干口苦，嘈雜吞酸，夜寐難安，目赤，耳鳴，面色晦暗或潮紅，小便黃赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅或暗紅、舌底脈絡(luò)迂曲，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)；符合1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)及以上次癥，結(jié)合舌脈象即可診斷為氣郁化火證[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合穩(wěn)定型心絞痛和焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨為氣郁化火證；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評分5～14分；年齡30～79歲，性別不限；進(jìn)入研究前1個月內(nèi)未服用過抗焦慮抑郁的相關(guān)治療藥物；所有患者在研究前均被告知研究風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有各種類型精神疾病史者，以及正在接受精神類藥物治療的焦慮癥、抑郁癥患者；急性心肌梗死須介入治療，或接受介入治療2周內(nèi)心絞痛癥狀尚未得到有效控制者；未置入起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、未得到有效控制的各種心力衰竭、惡性心律失常、心臟擴(kuò)大和/或射血分?jǐn)?shù)(EF)＜35%等各種心源性猝死高危患者；腦鈉肽測定大于1000pg/mL者；血清肌鈣蛋白I超過正常上限3倍者；酗酒者，合并嚴(yán)重皮膚病、惡性腫瘤者及瘢痕體質(zhì)者；合并各種類型癡呆者；妊娠期女性；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，以及過敏體質(zhì)者或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用升降散穴位貼敷治療。①升降散藥物組成:姜黃、僵蠶、大黃、蟬蛻。將姜黃、僵蠶、大黃、蟬蛻按照2∶2∶1∶1的配比研細(xì)粉(過5號篩)，加黃酒、蜂蜜適量調(diào)勻。由九龍坡區(qū)中醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制作膏方。②取穴:期門(胸部當(dāng)乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸)、神門(腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈腱的橈側(cè)凹陷處)、內(nèi)關(guān)(在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間)、郄門(在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上5寸)。③貼敷方法:將升降散膏方(4g)貼敷于兩側(cè)期門、神門、內(nèi)關(guān)、郄門(共8穴)，每日1次，每次貼敷8～12h。

2.2 對照組 采用凡士林穴位貼敷。取穴和貼敷方法同治療組。

2.3 療程 14d為1個療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計療效。所有患者原基礎(chǔ)疾病的西醫(yī)藥物治療方案不變，研究前1周停用中藥湯劑及其他中醫(yī)物理治療，直至研究結(jié)束。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①6min步行試驗(yàn)(6MWT):比較兩組患者治療前后6MWT 完成距離。②心理精神狀況:比較兩組患者治療前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。SAS、SDS評分均采用4級評分，其中SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。③心肌損傷情況:比較兩組患者治療前后血清肌鈣蛋白I水平。采集3 mL 肘靜脈血，采用熒光免疫法測定，試劑盒購于上海華大基因公司，用干式熒光免疫分析儀(廣州藍(lán)勃生物科技有限公司，型號AFS-1000)進(jìn)行檢測。④期前收縮總數(shù):比較兩組患者治療前后24h動態(tài)心電圖中期前收縮總數(shù)，包括房性期前收縮和室性期前收縮。⑤中醫(yī)癥狀積分:評估兩組患者治療前后3項(xiàng)主要癥狀、10 項(xiàng)次要癥狀、3 項(xiàng)舌脈象共16項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)重程度，主要癥狀、次要癥狀依據(jù)嚴(yán)重程度計為0、2、4、6 分，舌脈象典型計2 分，不典型計0分[5]。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中醫(yī)癥狀積分的改善情況進(jìn)行評定。中醫(yī)癥狀積分降低≥66.7% 為顯效；33.3%≤中醫(yī)癥狀積分降低＜66.7%為有效；中醫(yī)癥狀積分降低＜33.3%為無效[6]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布及方差齊性用配對t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；不符合正態(tài)分布及方差齊性用配對秩和檢驗(yàn)或成組秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(P25，P75)]。等級資料用Ridit分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)6MWT 距離比較 兩組患者治療前6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后6MWT 距離均長于治療前(P＜0.05)，且治療組長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)距離比較(m，±s)

表1 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)距離比較(m，±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前距離治療后距離治療組30384.60±50.85425.00±46.60△▲對照組30374.83±35.53395.00±32.33△

(2)心理精神狀況比較 兩組患者治療前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后SAS評分低于治療前(P＜0.05)，且低于同期對照組(P＜0.05)，對照組治療前后SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者SDS評分治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后心理精神狀況比較(分，±s)

表2 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后心理精神狀況比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 焦慮自評量表評分 抑郁自評量表評分治療組 30 治療前55.60±3.8652.37±5.41治療后48.43±5.40△▲49.60±5.84對照組 30 治療前55.50±3.5052.10±4.81治療后53.70±3.5950.97±3.75

(3)心肌損傷水平比較 兩組患者治療前血清肌鈣蛋白I水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者血清肌鈣蛋白I水平治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后血清肌鈣蛋白I水平比較[ng/mL,M(P25,P75)]

(4)期前收縮總數(shù)比較 兩組患者治療前期前收縮總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后期前收縮總數(shù)均降低(P＜0.05)，且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后期前收縮總數(shù)比較[次,M(P25,P75)]

(5)中醫(yī)癥狀積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后主要癥狀積分、次要癥狀積分、舌脈象積分均低于治療前(P＜0.05)，且低于同期對照組(P＜0.05)；對照組治療前后各積分比較無差異(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

表5 兩組穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù)時間主要癥狀積分次要癥狀積分舌脈象積分治療組 30 治療前 12.47±2.91 17.53±4.89 3.47±1.12治療后 10.34±3.12△▲2.60±1.05△▲對照組 30 治療前 13.27±2.03 12.80±5.97△▲3.20±1.32治療后 12.40±2.70 16.40±4.14 15.20±4.05 3.13±1.33

(6)臨床療效比較 治療組無效11例，有效18例，顯效1例，總有效率為63.33%(4/30)。對照組無效26例，有效4例，顯效0例，總有效率為13.33%(19/30)。兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

2014年《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》發(fā)表后，雙心疾病越來越被醫(yī)療工作者重視，國內(nèi)外研究結(jié)果均證實(shí)焦慮、抑郁等精神心理因素可增加心血管疾病患者主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[7-8]。抑郁癥、焦慮癥等精神心理疾病和許多行為與生物學(xué)異常有關(guān)，這些心理疾病和行為與冠心病可能有共同的病因及發(fā)病機(jī)制，主要包括以下方面:交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)功能亢進(jìn)[9]；白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的促炎及氧化應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，引起血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊破裂[10-11]；5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因突變[12]；血小板受體改變和血小板反應(yīng)性增加[13]；患者行為因素的影響等[14]。這一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫學(xué)反應(yīng)相互作用，共同介導(dǎo)精神心理疾病與冠心病的發(fā)病[15]。亦有研究表明，對心血管內(nèi)科患者進(jìn)行心理干預(yù)可明顯改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，對降低心血管死亡率有積極影響[16-17]。

穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，精神心理疾病屬于中醫(yī)“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇。中醫(yī)關(guān)于心臟合并心理疾病的診治思路早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，且形成了“形神合一”及“心身合一”的整體辨證思維。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神志，心功能異常可出現(xiàn)精神心理障礙，如《類經(jīng)》言:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”《素問·痿論》曰“心主身之血脈”，心功能也影響全身血脈的運(yùn)行，心、血脈是保持全身氣血運(yùn)行的必備條件。《靈樞·平人絕谷》言“血脈和利，精神乃居”，只有血脈通達(dá)，才能精神內(nèi)守。以上論述說明心與血脈、心與神之間的密切關(guān)系。心主神明與心主血脈相互影響，神志活動與心血運(yùn)行密切相關(guān)，心主神明掌控人體整個生命活動，心主血脈的生理功能也受心神主宰。鄧鐵濤教授在對“心主血脈”“心主神明”進(jìn)行論斷時提出，將循環(huán)系統(tǒng)與高級神經(jīng)活動的正常與否都?xì)w屬心[18]。內(nèi)傷七情可直中臟腑，影響臟腑氣機(jī)。《靈樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”《丹溪心法·六郁》認(rèn)為:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”氣之為病，主要是因?yàn)闅鈾C(jī)升降出入失調(diào)。氣運(yùn)動失常導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又成為破壞氣運(yùn)動的致病因素。因此，氣機(jī)失常、心血瘀阻、內(nèi)擾心神是心臟合并心理疾病的重要病理機(jī)制。

升降散成方于明·龔?fù)①t所著《萬病回春》，成名于清·楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》[19]。該方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃加黃酒和蜂蜜組成。方中僵蠶為君藥，味辛氣薄，苦燥惡濕，故能祛風(fēng)除濕、化痰散結(jié)；蟬蛻為臣藥，甘寒無毒，質(zhì)輕則升，能祛風(fēng)勝濕、泄熱解毒。僵蠶、蟬蛻皆為升浮之品，走氣分，二藥相配旨在升陽中之清陽。姜黃為佐藥，大寒苦平，喜祛邪伐惡，可活血行氣、通經(jīng)止痛；大黃為使藥，味苦而寒，力猛善走，能直達(dá)下焦，可清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)、祛瘀生新。姜黃、大黃皆為苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，二藥相合，旨在降陰中之濁陰。4 味藥陰陽相配，升降相施，配合黃酒辛熱而上行，蜂蜜涼潤而導(dǎo)下，既無明顯寒熱偏盛之性，又無補(bǔ)瀉偏盛之弊，重在調(diào)和。現(xiàn)代藥理學(xué)對升降散組方也有廣泛研究。僵蠶具有抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)、抑菌、抗驚厥、抗癌、降糖、降脂等作用，且其水提醇沉提取物具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，廣泛應(yīng)用于心、肺、肝、腎及血管病變等疾病[20-21]。蟬蛻除可鎮(zhèn)靜止痛、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、抗感染、抗氧化外，還可顯著改善高脂血癥狀態(tài)下的血液流變學(xué)，降低全血和血漿黏度，防止體外血栓形成，起到抗凝、降低三酰甘油和總膽固醇水平的作用，從而保護(hù)心腦血管系統(tǒng)[22]。姜黃具有抗氧化、降血糖、降血脂、保肝、抗腫瘤、抗炎、抑菌、抗病毒及保護(hù)神經(jīng)等作用，其中姜黃素可以選擇性抑制脂氧合酶、磷脂酶A2和環(huán)氧化酶-2的活性，通過抑制促炎介質(zhì)的產(chǎn)生而減輕炎性反應(yīng)和自發(fā)性疼痛，具有良好的安全性[23]。此外，姜黃揮發(fā)油具有抗高脂血癥的作用，可降低脂質(zhì)誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激、血小板活化和血管功能障礙，還可減緩動脈損傷引起的動脈粥樣硬化、炎癥和巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞的形成[24]。研究證實(shí)，大黃可調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)、影響神經(jīng)系統(tǒng)，還可改善腎臟功能、減輕疼痛、抗炎、抗氧化應(yīng)激，可有效保護(hù)心肌，抗動脈粥樣硬化，保護(hù)心腦血管[25]。以上藥物研究從藥理學(xué)角度證實(shí)升降散治療心血管疾病的有效性。升降散配伍得當(dāng)，療效確切，臨床治療多種外感疾病及內(nèi)傷之疾均有顯著療效[26]。升降散聯(lián)合血必凈治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛[27]、升降散聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛痰濁痹阻證[28]、升降散聯(lián)合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型冠心病[29]、升降散治療慢性每日頭痛合并焦慮和/或抑郁狀態(tài)[30]等，均取得良好的臨床療效。對現(xiàn)代醫(yī)家臨床文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘分析顯示，升降散在內(nèi)傷雜病中的主要證治以熱證、氣滯證為主，多用于氣機(jī)阻滯、隔于胸中且內(nèi)有郁熱之象，切合本研究中穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證的中醫(yī)辨證分型[31]。

目前升降散的相關(guān)臨床研究均集中于口服湯藥，本研究應(yīng)用升降散穴位貼敷治療穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者是一個創(chuàng)新，與應(yīng)用安慰劑的對照組比較，結(jié)果顯示，治療組6MWT 距離、SAS 評分、期前收縮總數(shù)、中醫(yī)癥狀積分、臨床療效均明顯優(yōu)于對照組，在血清肌鈣蛋白I水平、SDS評分方面與對照組比較無差異。該結(jié)果表明，升降散穴位貼敷治療穩(wěn)定型心絞痛合并焦慮狀態(tài)氣郁化火證患者，可改善其心功能和精神狀態(tài)。本研究為同時存在心臟及心理疾病的患者尤其是不能配合心理疾病藥物治療的患者，提供新的治療方式。該方法操作簡便，易于推廣，具有臨床價值。本研究尚存在觀察病例數(shù)較少、客觀參照指標(biāo)較少、隨訪時間短等不足之處，同時還需進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。