不同入路腹腔鏡手術治療膽囊結石伴膽囊炎的效果及安全性

韓昊 李春燕

【摘要】目的 分析不同入路腹腔鏡手術治療膽囊結石伴膽囊炎的療效及安全性，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據。方法 回顧性分析于2020年1月至2023年1月興化市戴南人民醫院就診的68例膽囊結石伴膽囊炎患者的臨床資料，均行腹腔鏡下膽囊切除術。根據手術入路的不同分為經膽囊前三角解剖入路（對照組）與經膽囊后三角解剖入路（觀察組），每組34例。比較兩組患者的圍術期指標，術前及術后應激、免疫功能指標，以及并發癥的發生情況。結果 與對照組比較，觀察組患者腸道功能恢復、住院、手術時間均更短；較術前，兩組患者術后1 d血清皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平均升高，但觀察組均更低于對照組；較術前，兩組患者術后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比、血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平均降低，但觀察組均更高于對照組；較對照組患者術后并發癥總發生率，觀察組更低（均P<0.05）；結論 經膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術效果顯著，不僅可改善患者圍術期指標，減輕應激和免疫功能損傷，更能減少并發癥的發生，安全性較高。

【關鍵詞】膽囊結石伴膽囊炎 ; 腹腔鏡手術 ; 膽囊后三角解剖入路 ; 免疫功能

【中圖分類號】R575.6【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.012

膽囊結石是肝膽外科常見良性病，大多數是由于膽汁內含有過多的膽固醇或膽色素等因素所導致的，多伴有膽囊炎，部分患者可出現上腹部隱痛、惡心、嘔吐等癥狀，應及時治療避免病情加重。現階段，手術治療是膽囊結石伴膽囊炎的常用手段，腹腔鏡手術為微創手術，有著手術切口小、術后恢復快、手術時間短，可減少手術部位粘連等優點，并且在操作中可360°大范圍地探查病變位置，因此被臨床廣泛應用^[1]。但腹腔鏡手術是一種侵入性手術，而經膽囊前三角入路手術過程中若操作不當，容易對膽道造成傷害，進而引起并發癥，影響患者預后^[2]。經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術則能夠更好地辨識肝外膽管解剖結構，降低了膽道損傷風險，進而改善患者預后^[3]。基于此，本研究旨在分析經不同入路治療膽囊結石伴膽囊炎患者行腹腔鏡手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年1月興化市戴南人民醫院收治的68例膽囊結石伴膽囊炎患者的臨床資料，根據不同入路方式將其分為兩組。對照組（34例）中男性19例，女性15例；年齡25～70歲，平均（45.46±4.25）歲；BMI 27～32 kg/m²，平均（29.26±1.41） kg/m²；病程1～4年，平均（2.14±0.41）年；單發性結石17例，多發性結石17例；膽囊粘連16例，無粘連18例。觀察組（34例）中男性20例，女性14例；年齡26～70歲，平均（45.42±4.23）歲；BMI 26～32 kg/m²，平均（29.24±1.40） kg/m²；病程1～3年，平均（2.16±0.40）年；單發性結石19例，多發性結石15例；膽囊粘連15例，無粘連19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。納入標準：①符合《臨床診療指南：外科學分冊》^[4]與《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》^[5]中相關診斷標準，并經影像學檢查確診為膽囊結石伴膽囊炎；②生命體征穩定；③未合并其他嚴重膽囊疾病。排除標準：①凝血功能異常；②心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能衰竭；③合并惡性腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 手術方法 兩組患者均取仰臥位，行腹腔鏡膽囊切除術，全身麻醉，通常采用四孔法：臍部作10 mm切口為觀察孔，劍突下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各5 mm切口作輔助操作孔，充入CO₂創建人工氣腹，腹內壓維持在12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。選取臍部位作切口，置入腹腔鏡，仔細觀察膽囊情況。注意腹腔內有無粘連或腫塊；肝臟。脾臟有無病變；胃腸有無粘連；各穿刺點有無出血；膽囊周圍器官及組織的關系。對照組患者應用膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術，借助腹腔鏡（Richard Wolf GmbH，國械注進20162063279，型號：*SN5000237508*8934.432*CE0124）分離粘連。顯露膽囊三角及肝門部，以膽囊前三角入路解剖分離膽囊管與膽囊動脈，確認“三管”關系，分離并夾閉三管近端處后切斷膽囊。觀察組患者借助腹腔鏡分離粘連，以膽囊后三角入路緊貼壺腹后壁打開膽囊漿膜層，分離、解剖膽囊后三角，貼壺腹向后三角頂部解剖，顯露后三角直到可清晰見壺腹和膽囊管輪廓，壺腹部行切口，將膽囊后三角內漿膜分離并穿通前后三角，切斷、夾閉膽囊管，切除膽囊。兩組患者術后均進行觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。記錄兩組患者術中出血量，手術、腸道功能恢復及住院時間。②應激指標。于術前及術后1 d抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，5 min），得血清，使用液相色譜 - 串聯質譜法測定血清皮質醇（Cor），使用酶聯免疫吸附法測定血清腎上腺素（E）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。③免疫功能。采血方式同②，使用流式細胞儀[貝克曼庫爾特國際貿易（上海）有限公司，型號：CytoFLEX]檢測兩組術前及術后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比，免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④并發癥。記錄兩組患者膽道損傷、發熱、出血、膽瘺的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ²檢驗；計量資

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者腸道功能恢復、手術、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標比較 較術前，兩組患者術后1 d血清Cor、E、ACTH水平均升高，但觀察組較低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者免疫功能比較 較術前，兩組患者術后3 d CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平均降低，但觀察組較高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽囊結石、膽囊炎形成原因比較復雜，與性別、年齡、地域、激素水平等較多因素相關，但與飲食和生活習慣關系最為密切。膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，往往膽囊結石伴有膽囊炎是比較常見的，因為膽囊內有結石反復刺激膽囊壁，可以引起膽囊產生炎癥，引起膽囊炎發作，所以結石性膽囊炎是兩種同時存在的疾病。近年來，膽結石伴膽囊炎發病率逐年升高，通常是由于不良飲食習慣、過度肥胖等原因造成膽汁中膽固醇過量，進而形成結石，引發膽囊炎^[6]。腹腔鏡手術治療膽結石伴膽囊炎，創傷較小，效果較好，但手術對操作技術要求相對較高，膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術治療易對膽道造成損傷，實際應用中存在局限性。

相比膽囊前三角解剖入路腹腔鏡手術，膽囊后三角位置相對比較固定，臨床解剖更容易，能夠為腹腔鏡手術提供更多的可操作空間，并且膽囊后三角膽囊動脈較少，方便解剖，減少術中出血量的同時可節約手術時間^[7-8]。此外，經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術不僅減少了手術過程膽管損傷，同時減輕患者術后疼痛感，減輕機體應激反應，有利于術后盡早下床，提高恢復速度且縮短住院時間^[9]。本研究結果中，與對照組比，觀察組患者腸道功能恢復、住院、手術均更短，術中出血量更少；術后1 d應激指標（血清Cor、E、ACTH）水平更低，表明經膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術可改善膽囊結石伴膽囊炎患者圍術期指標，減輕應激，促進病情恢復，與方利霞等^[10]研究結果基本一致。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組術后3 d的CD3⁺、CD4⁺百分比及血清IgA、IgM水平更高，提示經膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術能夠減輕應激和免疫功能損傷，更利于膽囊結石伴膽囊炎患者預后恢復。分析其原因，手術操作會對機體造成損傷，引起炎癥反應，影響患者免疫功能。膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術創傷相對較小，不會對病灶周圍組織產生太大影響，減弱炎癥應激反應，利于免疫功能恢復^[11]。本研究結果中，觀察組患者并發癥總發生率更低，說明經膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術，安全性較高。原因可能是膽道手術容易誤傷病灶周圍正常組織，膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術不容易變形，操作過程可以明確壺腹和膽囊管的關系，有利于避免膽道損傷，保護病灶周圍正常組織，減少并發癥發生，促進術后恢復^[12]。

綜上，經膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡手術，效果顯著，不僅可改善膽囊結石伴膽囊炎患者圍術期指標，減輕應激和免疫功能損傷，更能減少并發癥的發生。但本研究樣本量較少，后續仍需擴充樣本量進一步探究。

參考文獻

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作者簡介：韓昊，大學本科，主治醫師，研究方向：普外科。