基于從寒論治慢性心力衰竭的經(jīng)驗

魏明娜? 姚魁武

【摘要】慢性心力衰竭是由于心肌收縮和（或）舒張功能障礙、心臟舒張充盈受限等引起的慢性進展性心系疾病，表現(xiàn)為呼吸困難、活動耐量受限、體液潴留等一系列臨床綜合征，若未得到及時有效治療可致病情惡化，對患者健康安全造成威脅。中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性心力衰竭的癥狀表現(xiàn)將其歸于“胸痹”“心水”等范疇。姚魁武教授認為，寒邪致病特點是易傷陽氣，阻滯氣血，寒性收引，尤是慢性心力衰竭發(fā)生的重要病因，故臨證診療多善“從寒論治”慢性心力衰竭，且療效顯著。現(xiàn)就古今文獻對慢性心力衰竭的相關(guān)記載，概括總結(jié)病理機制及姚魁武教授“從寒論治”治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗，為臨床辨證論治慢性心力衰竭提供參考。

【關(guān)鍵詞】從寒論治理論 ; 慢性心力衰竭 ; 姚魁武 ; 名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R541.6+1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.008

寒邪作為六淫邪氣之一，是最常見的致病原因，也是促進慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素之一。姚魁武教授從事臨床工作多年，對于慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，姚魁武教授認為，寒邪致病特點是易傷陽氣，阻滯氣血，寒性收引，強調(diào)寒邪是致病重要因素，尤是慢性心力衰竭發(fā)生的重要病因。根據(jù)寒邪性質(zhì)及致病特點，姚魁武教授在臨證治療慢性心力衰竭這一心系疾病時，以寒邪致病理論辨證論治，合理選用治寒之法進行診療，其療效顯著^[1]。本文分別從慢性心力衰竭的理論溯源、發(fā)病機制、臨床經(jīng)驗等方面淺析姚魁武教授“從寒論治”治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗，為臨床辨證論治慢性心力衰竭提供參考。

1 “從寒論治”慢性心力衰竭的理論淵源

適度的寒有利于機體陽氣與腎精的閉藏，但是寒也能引起疾病，寒邪作為六淫邪氣之一，致病涉及范圍甚廣，尤其在心血管疾病中占有特殊地位。寒邪致病是中醫(yī)病因?qū)W說的重要組成部分，《內(nèi)經(jīng)》中對“寒”的記載有“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”；《素問·至真要大論》中有“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”等，強調(diào)寒邪入體，損傷機體陽氣，引發(fā)病癥^[2]。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫。”強調(diào)寒邪易傷心脈，導(dǎo)致心系疾病，臨床不容忽視。寒邪內(nèi)侵，首先陽氣受損，客于血脈，脈管收縮拘急，加之素體陽虛，致人體溫煦功能減退，寒凝氣滯，血脈阻塞，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，心脈痹阻攣急，損及心及血脈，易出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適感^[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，寒冷不僅會導(dǎo)致血管收縮，增加血液循環(huán)時的血管阻力，引起血壓升高、心臟負荷增加，而且寒冷時會導(dǎo)致冠狀動脈強烈持續(xù)痙攣，心率加快，心肌耗氧量增加，這兩方面的作用會加重或誘發(fā)慢性心力衰竭^[5]。

2 “從寒論治”慢性心力衰竭的發(fā)病機制

2.1 寒邪收引，經(jīng)脈阻滯 寒具有收縮、牽引的特性。寒邪收引，經(jīng)脈阻滯是指寒邪侵襲機體，作用于整個經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，導(dǎo)致血脈運行不利，容易使人體氣機收斂，使經(jīng)脈和血脈變窄，導(dǎo)致皮膚下的肌肉抽搐，阻礙血脈運行，輕則調(diào)動人體免疫機制，重則導(dǎo)致氣滯、氣逆等，影響身體臟腑運轉(zhuǎn)，引發(fā)疾病^[6]。《景岳全書·痰飲篇》亦曰：“氣血濁逆，津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘怠！睆娬{(diào)經(jīng)絡(luò)也是邪氣深入機體的通道，經(jīng)脈中的有形物質(zhì)因寒邪侵襲而易沉積于脈管之內(nèi)，進而產(chǎn)生濁陰之邪，則易引發(fā)血管類疾患^[7]。寒客血脈，凝滯氣機，血行不暢，可見頭身肢體關(guān)節(jié)劇烈冷痛；寒客經(jīng)脈關(guān)節(jié)，阻滯氣血，不通則痛。而寒痹心脈，直入經(jīng)脈于心，心臟受到以寒邪為主導(dǎo)的風(fēng)寒濕侵襲，心脈由寒所痹阻，心之血脈被凍結(jié)，心脈內(nèi)的血液就會凝固，故而引起心痛，導(dǎo)致胸部悶痛、滯塞感，甚至出現(xiàn)胸痛徹背，夜間加重，氣喘不能平臥的癥狀^[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，寒冷會刺激血管使之收縮，血液黏稠度也會相應(yīng)增加，血脂代謝呈紊亂趨勢，血流量減少，耗氧量增加，使細胞凋亡增多，使多種血細胞的數(shù)值升高，可誘導(dǎo)神經(jīng)細胞氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，加重炎癥損傷，對心臟和腦血管均可造成損傷，最終誘發(fā)心力衰竭^[9]。

2.2 寒邪凝滯，易損氣血 寒邪凝滯有凝閉不通之意，是指流動的物質(zhì)因受寒邪而呈凝結(jié)、滯澀不通的狀態(tài)。體內(nèi)流動的物質(zhì)逢熱即行，遇寒即凝，凝則流動性減弱甚至停滯、凝結(jié)。凝滯的氣血、津液形成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致胸痹、心痛、臟結(jié)、寒疝等病證。《素問 · 舉痛論》云：“寒則氣收……寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。”這是由于陰寒偏盛、陽氣不能振奮，氣血經(jīng)脈會凝閉阻滯不通，寒邪能使氣機凝滯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，機體受到寒冷刺激時，血管收縮，減少熱量散失，寒冷使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，改變其黏膜的滲透性及血管阻力，導(dǎo)致血液中紅細胞、血紅蛋白等成分含量顯著升高，血液黏度增大^[10]。寒性凝滯致病特點的另外一個方面表現(xiàn)在氣機、津液運行的凝滯，寒邪可以影響人體水液的代謝。《醫(yī)貫·論血癥》中亦云：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。”健康狀態(tài)下人體內(nèi)的水液是流動的，機體受到寒濕之氣的侵襲，使體內(nèi)液體流動性減慢，甚至受阻，停滯在局部就容易導(dǎo)致水飲、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，最終耗損人體氣血，減少血液中的活性因子，誘發(fā)心力衰竭。

2.3 寒為陰邪，易傷陽氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮。”《傷寒論》有云：“陰盛必傷陽，故首郁遏太陽經(jīng)中之陽氣，而為頭痛身熱等證。”都強調(diào)了機體陽氣乃一身之大寶，并非常有存余，只此一息，機體氣血津液暢行不息，全賴一身陽氣的溫煦推動，陽氣受損，失去了正常的溫煦氣化作用，機體功能活動降低，從而表現(xiàn)為寒證^[11]。然《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中云：“陽微陰弦……所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也，”寒為陰氣盛的表現(xiàn)，陰寒之邪可傷陽，即所謂“陰盛則寒”“陰盛則陽病”，而陽微陰弦是引起胸痹的基本病機，可見陰寒之邪傷陽，易導(dǎo)致胸痹心痛病證的發(fā)生。此外，研究表明，心氣虛證因心氣不足，血運失常，所表現(xiàn)以心悸怔忡、氣短自汗為主癥的證候，從而誘發(fā)心力衰竭^[12]。

3 “從寒論治”慢性心力衰竭的臨證經(jīng)驗

3.1 寒阻營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)法 “和”是一種均衡、協(xié)調(diào)的狀態(tài)，“和合失守”是機體生病的根本病機。營衛(wèi)理論源于《內(nèi)經(jīng)》。營衛(wèi)的生成有賴于臟腑氣化功能，營氣通過肝臟上奉入心，通過血脈循行，供應(yīng)于身體各處。衛(wèi)氣性質(zhì)“慓疾滑利”，彌散力很強，部分流行于脈外，合于心氣，促進脈內(nèi)血液循環(huán)，部分入于脈內(nèi)，與營陰交感互藏，五臟六腑發(fā)揮其用亦有賴于營衛(wèi)之調(diào)和，營衛(wèi)二者，一陰一陽，二者相輔相成，共同維持血液正常運行^[13]。心的主要生理機能是主血脈，藏神，主宰機體整個生命活動，與營衛(wèi)的關(guān)系緊密。營衛(wèi)失和常易導(dǎo)致心系疾病。營衛(wèi)肌腠處于人體外部，外寒極易侵襲，傷及營衛(wèi)，而致營衛(wèi)失和，營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，津液代謝失常，聚而生痰，痰飲和瘀血同時存在，氣不通暢，脈澀不通，不通則痛，久之發(fā)胸痹。若外邪擾內(nèi)，可加重脾失升清、腎失分清泌濁的病理變化，機體防衛(wèi)系統(tǒng)感知，激發(fā)衛(wèi)陽奮起而抗邪，營津失于內(nèi)守，外泄于肌表乃為汗，汗為心之液，大汗出則傷心陽^[14]。《難經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)，”營衛(wèi)失調(diào)為心血管疾病的中心病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。姚魁武教授對寒阻肌腠營衛(wèi)之證，十分重視調(diào)和營衛(wèi)。在臨床治療慢性心力衰竭疾病時，姚魁武教授認為，調(diào)和營衛(wèi)法為治療該病癥的重要原則，以營衛(wèi)和合立法，調(diào)建中州，化生營衛(wèi)，濡養(yǎng)心脈^[15]。常用桂枝湯補其衛(wèi)，和其營，溫心陽，健脾陽，化飲邪；建中湯并補陰陽、調(diào)和營衛(wèi)，濡養(yǎng)心臟；桂枝甘草龍骨牡蠣湯振奮胸陽、行氣祛痰等，亦用黃芪赤風(fēng)湯加減，祛表養(yǎng)營通絡(luò)，使?fàn)I衛(wèi)合而病愈，正所謂“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。運用以上經(jīng)方單方或多方疊用治療慢性心力衰竭，往往取得較好療效。

3.2 寒損氣血，通調(diào)氣血法 “氣以通為補，血以和為補”，氣血不通實為郁。姚魁武教授在臨證治療慢性心力衰竭治法時非常重視對人體氣血功能的調(diào)理，姚魁武教授認為氣和血構(gòu)成了人體最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣和血二者相互作用，共同影響著人體的生理活動，人體氣機活動的基本形式為升降出入，若氣機升降出入失常，則氣逆、氣郁。心主一身血脈，心藏血脈之氣，血液的正常運行離不心氣的推動。因此，姚魁武教授在臨證治療慢性心力衰竭時，以“祛邪不傷正，補養(yǎng)不留邪”為原則，重視氣血調(diào)理，同時強調(diào)不可濫補，不可過投補劑使邪氣郁滯。姚魁武教授認為，臨床上慢性心力衰竭病機多以寒損氣血、氣血失和為主，在診治時可兼加少量活血藥，意為通補兼施，氣血并調(diào)，行血以暢氣郁，以合其不和，以致和合，最終以達調(diào)氣行氣之功，緩解心力衰竭病情。臨證以氣郁為主，常用朱丹溪的芎術(shù)丸一方化裁，芎術(shù)丸能行氣解郁，方中蒼術(shù)配伍川芎，意為活血解郁，疏通全身氣血，氣行血暢則痰濁自除，意為陰血活而郁自解，則心脈不適之癥自解^[16]；臨證以瘀血為主者，常以桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花主活血化瘀；熟地、當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，川芎活血行氣，全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機暢，血行通暢則痰瘀自消，心力衰竭的癥狀自然也會隨之減輕^[17]。姚魁武教授在臨證治療慢性心力衰竭時亦多用四逆散、柴胡舒肝散及逍遙散等調(diào)氣行氣，姚魁武教授認為，四逆散雖藥僅四味，但升、降、出、入兼?zhèn)洌p劑緩調(diào)，柴胡與枳實配伍，一升一降，舒暢氣機的同時升清降濁，在疏利肝膽、開郁行滯方面的功效尤佳^[18]。

3.3 寒傷元陽，活血溫通法 中醫(yī)理論認為“寒則凝，溫則行”，《素問 · 至真要大論》有云：“寒者熱之”和“治寒以熱”。因此，溫法是指除卻寒邪并溫補陽氣的一種治療方法。姚魁武教授臨證治療慢性心力衰竭疾病，從寒出發(fā)論病機，氣得溫而行，血得溫而活，水得溫而化，以“溫陽益氣，活血化瘀，養(yǎng)心護臟”為原則，溫通陽氣，滋陰益氣，通脈止痛，時時顧護陰陽之本，輔以養(yǎng)陰固本，陰陽合治，兼顧五臟。用藥多以溫陽順氣活血類藥物為主，忌采用性味大熱大寒之藥^[19]。藥物過于寒涼傷陽，病癥越復(fù)雜，寒濕加重，容易耗傷陽氣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，熱性中藥可通過調(diào)節(jié)心肌細胞線粒體內(nèi)鈣離子濃度的變化，從而提升線粒體能量代謝，改善心肌細胞的缺氧狀態(tài)，達到治療疾病效果^[20]。因此，姚魁武教授認為，在使用炙甘草湯滋陰治療慢性心力衰竭陰血不足、陽氣虛時，結(jié)合患者病情、體質(zhì)狀態(tài)動態(tài)觀察，同時要顧及陽氣功能的恢復(fù)。患者心脈失養(yǎng)癥狀出現(xiàn)緩解時，即將滋陰藥的用量減少，增加桂枝、龍骨、牡蠣這一類溫鎮(zhèn)通陽藥物的劑量，因為此類藥物味辛甘而性溫，屬于肺、心、膀胱等經(jīng)絡(luò)，能夠滋陽溫經(jīng)，溫養(yǎng)心陽，散寒止痛，從而糾正心力衰竭出現(xiàn)的四肢寒冷、局部疼痛、水腫等癥狀^[21]。姚魁武教授指出，在治療慢性心力衰竭所致憋悶心痛的患者時，臨證應(yīng)首重顧護心陽，常用以丹參、赤芍、桂枝、川芎、雞血藤、黨參6味藥為主的自擬活血溫通方，桂枝味辛甘，入心走血分，為溫通心陽之要藥，此方擷取經(jīng)方中溫心陽、益心氣、滋心陰的治療原則，全方活血順氣，寓通于補，氣血陰陽并調(diào)，也可治療水飲上凌心肺或外寒束肺之心悸、喘咳。此外，慢性心力衰竭患者常常處于慢性缺氧狀態(tài)，姚魁武教授亦多用自擬方養(yǎng)陰定悸湯化裁治療，此方既可溫化痰飲，散經(jīng)脈之寒邪，又可通陽氣，鼓舞血行，血行則脈通，糾正臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰^[22]。

4 病案舉隅

患者高某某，男，63歲，于2023年5月9日初診，自覺反復(fù)胸悶胸痛、心慌氣短3年，近1周氣溫降低，胸前區(qū)疼痛加重，遂來就診。聽診心律不齊，心率（HR）108次/min。查體 ：心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，部分呈二聯(lián)律。血壓（BP）：100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR：90次/min。患者自訴胸前區(qū)憋悶疼痛，每日發(fā)作1～2次，每次數(shù)分鐘，遇勞累或情緒緊張時心慌、胸痛癥狀明顯加重。神疲乏力，面色灰黯，唇青甲紫，畏寒肢冷，下肢微腫，晨起口苦，納可，眠尚可，二便調(diào)。舌胖淡暗，邊有瘀點、瘀斑，苔白膩，脈沉細。四診合參，中醫(yī)診胸痹，證屬寒凝氣滯血瘀，痰濁阻滯證，治以溫陽活血養(yǎng)血，理氣化痰舒郁之法。處方以活血溫通方合丹參飲、四逆散加減：丹參30 g，炒酸棗仁20 g，白芍18 g，薤白、全瓜蔞、葛根各15 g，當(dāng)歸、赤芍、柴胡、枳殼、炙甘草、黨參、茯苓各10 g，川芎9 g，砂仁5 g（后下）。7劑，水煎服，1劑/d，早晚2次分服。囑患者服藥期間飲食清淡，勿食辛辣刺激。

2023年5月16日二診：患者自訴服藥后心慌、胸痛明顯緩解，仍有口苦，納可，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。藥物稍做調(diào)整：加決明子15 g，連翹12 g，黃連8 g，肉桂3 g，丹參減量至20 g，去川芎、赤芍。14劑，煎服法同前。

2023年5月30日三診：患者訴服藥后無胸悶、氣短癥狀，二便正常，左側(cè)食指無名指偶感麻木。舌質(zhì)淡紅，苔稍膩，脈沉細。效不更方，守前方加法半夏9 g，干姜6 g，去連翹。繼續(xù)服用14劑，以資鞏固療效。后患者遵醫(yī)囑堅持復(fù)診，合理膳食，適當(dāng)鍛煉，調(diào)節(jié)情緒，訴精神狀態(tài)、活動量明顯改善，暫無不適。

按：本病屬中醫(yī)“胸痹”，證有虛實之分，虛者多為氣血不足，心脈失養(yǎng)，不榮而痛；實者多因寒凝、氣滯、血瘀、痰濕等有形之邪痹阻胸陽，不通則痛。該患者為典型的胸痹，且自訴遇勞累及情緒緊張時心慌、胸痛癥狀明顯加重，伴口苦，舌苔白膩等，此乃寒飲久伏于胸中，復(fù)感外寒，陰寒充斥內(nèi)外，寒凝氣滯，痰瘀濁邪痹阻心胸，胸陽不振所致，臨床多行通調(diào)氣血，攻補兼施之法，遂選用活血溫通方合丹參飲、四逆散加減治療。方中丹參為君藥，意在通行血脈，活血祛瘀，祛瘀生新；輔以薤白、瓜蔞，通陽散結(jié)、行氣止痹；砂仁、葛根升陽益氣，溫陽扶正；又以川芎、赤芍、當(dāng)歸同用，辛溫升散，加強行血養(yǎng)血疏滯之力。以四逆散透邪解郁，疏肝理脾，調(diào)暢氣機，加黨參、茯苓健脾而運濕，促進水液運行以祛濕，炒酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神斂汗。復(fù)診以交泰丸加用連翹、決明子，清瀉心火，陰陽同調(diào)，則化膩降濁，口苦不適自除。三診患者舌苔稍膩，訴左側(cè)食指無名指偶感麻木，在原方的基礎(chǔ)上遂加法半夏、干姜，溫陽散寒。諸藥合用，證藥相投，氣血陰陽并治，其病乃愈。

5 小結(jié)

慢性心力衰竭的發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要的致病因素包括血瘀、痰濁、寒凝、正虛、毒邪等，而寒邪致病在中醫(yī)病因?qū)W說中占有重要的地位，寒邪入體后，氣道不暢導(dǎo)致肺氣壅塞，最終引發(fā)“胸痹”，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，對從寒論治理論進行更加深入與系統(tǒng)的傳承與創(chuàng)新，對臨床療效的提高具有重要意義。寒邪為陰邪，主收引、凝滯，寒邪易阻滯經(jīng)脈，損傷氣血，傷及陽氣。姚魁武教授認為，寒邪貫穿慢性心力衰竭病程的始終，治療時要重視“從寒論治”的病機，要仔細辨別標本虛實的轉(zhuǎn)化，因病調(diào)制，以“和”法為指導(dǎo)，通過調(diào)和營衛(wèi)、通調(diào)氣血、活血溫通等多種治寒之法，溫陽散寒，調(diào)達氣血，燮理陰陽，從而使人體氣機通暢、血脈調(diào)和，疾病向愈。

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作者簡介：魏明娜，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。