CT三維重建聯合胸腔鏡精準肺段切除術對早期肺腺癌近期結果的影響分析

黎佩建，魏崴，楊劍填，黃文聰，李勇生

作者單位：惠州市中心人民醫院胸外科，廣東 惠州 516001

肺癌是我國臨床最常見的惡性腫瘤性疾病之一，隨著體檢意識增加，目前較多肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）被檢出。GGN 是肺結節的非特異性影像學表現，指CT或者X線等影像學檢查結果中，肺部有云霧狀結節樣密度增高征象，且病灶密度無法掩蓋支氣管血管束，看起來形似磨玻璃的結節，邊緣不整齊且有毛刺，其成分對應的是病理上的鱗屑樣生長方式，異常增生的上皮細胞或分化良好腫瘤細胞均可形成GGN［1-2］。高度懷疑惡性的GGN 以手術切除為主，其中胸腔鏡下肺段切除術已經成為主流手術方式，在較多研究中被證實在徹底切除病灶、優化病人治療預后方面作用顯著［3-4］。肺GGN 由于無實性成分，術中不易觸及病灶，僅憑術者肉眼觀察及指腹牽拉定位可能存在較大的誤差，也給精準肺段切除、確保切緣陰性等帶來困難。CT 三維重建可重建病人的重要肺內結構及變異情況，進行精準的靶段手術規劃以期實現后續精準肺段切除，可能在提升肺部結節切除手術的精確性方面有益［5-6］，但是關于CT 三維重建及胸腔鏡精準肺段切除術在早期肺腺癌中的具體應用價值及對近期預后的影響等未有明確結論，本次研究以此為切入點探討，旨在為后續GGN 肺段切除術的實施提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1—12 月在惠州市中心人民醫院接受肺段切除術治療的早期肺腺癌病人100 例的臨床資料，納入標準：（1）肺影像學呈GGN 表現，且直徑≤3 cm；（2）術中病理明確為原發性早期肺腺癌；（3）GGN 位置中心在肺野外2/3；（4）首次發現肺GGN 并接受治療，既往無相關治療史；（5）全程配合檢查及治療，臨床資料完整。排除標準：（1）存在明確的手術禁忌證者；（2）合并嚴重胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚等可能影響手術開展的情況；（3）存在肺外轉移情況或者合并其他原發惡性腫瘤性疾病；（4）術中病理證實為良性病變者。根據病人手術方式的不同分為接受CT 三維重建聯合胸腔鏡精準肺段切除術治療的精準治療組（n=41）、接受傳統胸腔鏡肺段切除手術治療的傳統治療組（n=59）。此次研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且病人或其近親屬對手術知情同意。

1.2 手術方法精準治療組病人接受CT 三維重建聯合胸腔鏡精準肺段切除術治療，術者均來自同一手術小組、主刀有副高及以上職稱，具體如下：術前使用Mimic 軟件重建肺GGN 三維模型，便于術者精確的定性、定量了解GGN 內部血管分支。導入1 mm 的薄層CT 后可直觀顯示結節與肺段支氣管、血管解剖的情況，便于術前制定手術計劃及術中導航。除上葉尖段、舌段、下葉背段等特殊位置外，其他部位的結節均在術前CT 引導下使用一次性肺結節定位針便于術中精確切除。具體病例的術前CT三維重建圖像見圖1。病人進入手術室后完成靜吸復合麻醉，取健側臥位后單肺通氣。患側第4 或者第5肋間腋前線與腋中線之間作一直徑約3 cm的切口。根據術前三維重建圖像向遠端裸化靶段肺動脈并辨識出需要處理的亞段肺動脈，用絲線結扎切斷。沿動脈分離出亞段支氣管并用絲線結扎切斷。顯示亞段間平面后提起并向遠端分離直至剩余1～2 cm 肺實質，用切割縫合器切開。臺下尋找切下標本中的病灶并送快速冰凍病理，若結果為惡性則清掃淋巴結。

圖1 右上肺結節病人的術前CT三維重建圖像：A為結節CT橫斷面；B為結節CT冠狀面；C為結節CT矢狀面；D為術前CT三維重建

傳統治療組病人接受傳統胸腔鏡肺段切除手術治療，術者均來自同一手術小組、主刀有副高及以上職稱，具體如下：病人進入手術室后完成靜吸復合麻醉，取健側臥位后單肺通氣。患側第4 或者第5肋間腋前線與腋中線之間作一直徑約3 cm的切口，依據傳統解剖學知識辨別肺段門小結構，離斷靶段動靜脈、支氣管等肺段小結構。切除病變肺段送快速冰凍病理，若結果為惡性則清掃淋巴結。

1.3 手術情況記錄兩組病人的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數等手術情況。

1.4 肺功能參數采用肺功能儀檢測并記錄兩組病人的術前、術后1 個月、術后3 個月的肺功能參數值，具體包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）。

1.5 術后并發癥發生情況記錄記錄兩組病人的術后6個月內的并發癥發生情況，包括切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液等。

1.6 隨訪及術后復發情況記錄所有入組病人術后第1 天開始隨訪，采用門診復診、電話等形式，隨訪終點為2021 年12 月或者該日期前病人確診肺癌復發的日期，記錄病人的術后1年復發情況。

1.7 統計學方法使用軟件SPSS 20.0進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 精準治療組、傳統治療組病人的臨床資料比較精準治療組、傳統治療組病人的性別、年齡、吸煙情況、腫瘤位置、腫瘤長徑等基礎資料的分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組早期肺腺癌病人的臨床資料比較

2.2 精準治療組、傳統治療組病人的手術情況相關指標比較精準治療組病人的手術時間短于傳統治療組病人，術中出血量少于傳統治療組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。精準治療組、傳統治療組病人的淋巴結清掃個數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早期肺腺癌病人的手術情況相關指標比較/

表2 兩組早期肺腺癌病人的手術情況相關指標比較/

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2.3 精準治療組、傳統治療組病人的肺功能參數值比較術前，精準治療組、傳統治療組病人的FVC、FEV1、DLCO 等肺功能參數值差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，精準治療組病人的FVC、FEV1、DLCO水平分別高于傳統治療組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3 個月，精準治療組、傳統治療組病人的FVC、FEV1、DLCO 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組早期肺腺癌病人的肺功能參數值比較/

表3 兩組早期肺腺癌病人的肺功能參數值比較/

注：FVC為用力肺活量，FEV1為第1秒用力呼氣容積，DLCO為肺一氧化碳彌散量。

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2.4 精準治療組、傳統治療組病人的術后并發癥發生情況比較精準治療組、傳統治療組病人的術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組早期肺腺癌病人術后6個月內并發癥發生情況比較

2.5 精準治療組、傳統治療組病人的術后1 年復發情況比較術后隨訪1 年內，兩組病人均未發現復發病例。

3 討論

腺癌是目前臨床肺癌最常見的病理類型，在體檢發現的高度懷疑惡性的GGN 中有60%以上［7-8］。胸腔鏡下肺段切除術是目前GGN 治療的主要手術方式，但是由于術者感官偏差、結節學習曲線差異等因素，GGN的精確切除仍較為困難。CT掃描與三維重建為術中精準切除提供了新契機，首先通過CT薄層掃描獲得GGN 相關影像學數據，將其導入電腦軟件進行三維重建，分析GGN 位置、與周圍組織的關系、內部血管走形等重要信息［9-10］。CT 三維重建已經被證實可用于老年股骨頸骨折病人分型診斷［11］，肝內膽管結石治療［12］，孤立性肺結節良惡性的診斷［13］。文中將CT 三維重建應用于肺GGN 病人的精準肺段切除術中，探討其對病人近期預后的影響。

文中精準治療組病人的手術時間縮短、術中出血量減少，而清掃淋巴結數量與傳統治療組無明顯差異。術前CT 三維重建可明確GGN 的解剖結構及其與周圍肺組織、胸膜等的關系，為術者的術中操作提供便捷、增加準確度：CT 成像后三維重建可讓術者更加全面了解病人的病灶情況及其與周圍結構的解剖關系，明確手術入路、具體肺組織切除范圍、淋巴結清掃與否等均可在術前模擬進行，為術中各項操作奠定基礎，最終縮短術者在術中對手術范圍、結節位置等的主觀探索時間，精確手術步驟，減少術中多余牽拉帶來的肺內出血，這是精準治療組手術時間縮短、出血量減少的主要原因。淋巴結清掃與否及具體清掃數量，與GGN 性質、位置等客觀情況密切相關，且文中術者均為年資較高、技術熟練的醫師，受術者的主觀技術水平關系不大，因此兩組間淋巴結清掃數量的差別不明顯。

肺段切除術病人術后早期可存在不同程度肺功能損傷，這是影響病人術后生活質量的重要環節之一。文中發現兩組病人術后1 個月肺功能參數FVC、FEV1、DLCO 值［14-15］較治療前有不同程度下降，而精準治療組病人術后的上述指標值較傳統治療組高，提示手術對兩組病人的肺功能均產生明顯損傷，但是精準治療組病人的肺功能損傷程度較輕，究其原因可能如下：術前CT三維重建應用于術中影像導航輔助胸腔鏡解剖性肺段切除手術，有助于肺段支氣管、血管的損傷減輕，從而減少對保留肺段的肺功能影響［16-17］。術后3 個月兩組病人的肺功能差別不明顯，一方面隨術后恢復時間延長及病人肺功能鍛煉的開展、殘余肺組織膨脹等原因，肺功能均有所恢復，另一方面與病人的個體差異相關。

術后并發癥發生與否及嚴重程度對病人康復進度及生活質量，文中兩組病人的切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液等并發癥發生率均較低，說明傳統肺段切除術在手術安全性方面已經較有保障，CT三維重建聯合胸腔鏡精準肺段切除術可進一步使術中操作精確化并盡可能減少術后嚴重并發癥的發生。但在統計數據上兩種手術形式的術后并發癥發生率尚無明顯差別。早期肺癌的術后早期復發率較低，文中兩組病人術后1年均無一例復發，與既往研究［18-19］所述復發率吻合。

綜上所述，可得出結論：CT 三維重建聯合胸腔鏡精準肺段切除術可優化手術過程、改善早期肺腺癌病人術后早期的肺功能，可能是一種更為精準可靠的手術模式。本次研究也存在納入病例數有限、術后復發率隨訪時間較短等缺點，有待后續大樣本長程隨訪研究的進一步開展明確。

（本文圖1見插圖3-6）