腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲的發生情況及風險模型的研究

代繼源

（昌邑市人民醫院胃腸肛腸外科，山東 濰坊 261300）

腹腔鏡胰十二指腸切除術是胰頭、十二指腸及壺腹部良惡性腫瘤病變的主要治療方法，但該術式創傷較大、吻合口多，易引發術后并發癥，其中胃排空延遲較為常見[1]。胃排空延遲可引起患者嘔吐、腹痛、電解質代謝紊亂，不僅影響術后康復進程，還將增加醫療成本。因此，如何預防腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲的發生備受臨床關注。近年來臨床已有胃排空延遲相關因素的報道[2]，但對此尚未形成共識。基于此，本研究對68例行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者術后胃排空延遲發生情況進行調查，并建立風險預測模型，為優化臨床治療方案提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2023年6月昌邑市人民醫院收治的68例行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者臨床資料進行回顧性分析，將患者分為觀察組（16例，發生胃排空延遲）和對照組（52例，未發生胃排空延遲）。觀察組患者中男性9例，女性7例；年齡28～70歲，平均年齡（50.89±12.76）歲；合并癥：糖尿病4例，高血壓6例。對照組患者中男性32例，女性20例；年齡30～68歲，平均年齡（51.05±11.54）歲；合并癥：糖尿病6例，高血壓11例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經昌邑市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均接受腹腔鏡下胰十二指腸切除術；②臨床資料完整，且年齡≥18歲。排除標準：①既往有腸梗阻病史者；②處于哺乳期者；③對手術不能耐受者。

1.2 研究方法兩組患者均參照《腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識》[3]進行手術治療并記錄術后胃排空延遲發生率。在術前1 d和術后2 d采集患者空腹肘靜脈血3.0 mL，用離心機（北京雷勃爾離心機有限公司，型號：LD5-10B）分離血清，2 500 r/min，時間10 min，取上清液送檢。采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司 ，國械注進20152221623，型號：AU5800]檢測總膽紅素（TBIl）、直接膽紅素（DBIl）及血清白蛋白（ALB）水平。

1.3 觀察指標①手術治療情況。手術治療情況包括手術時間、術中出血量、術前經皮膽管穿刺術（PTCD）治療例數、術中胃腸吻合方式及病變部位。②臨床特征指標。臨床特征指標包括術前TBIL、術前直DBIL、術后2 d內血清AIB、術后并發癥發生率及術后早期腸內營養干預情況。③胃排空延遲分級情況。胃排空延遲分級診斷標準[4]：排除腸道機械性梗阻后行上消化道鋇餐造影，未見胃蠕動波，術后胃管放置時間＞3 d，引流量＞800 mL/d，拔除胃管后嘔吐，需再次置管，術后7 d仍不能進固體食物。分級具體標準，見表1。

表1 胃排空延遲分級標準

1.4 統計學分析選用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析。預測模型采用受試者工作曲線（ROC）分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為判斷準確性高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較所有患者胃排空延遲發生率為23.53%，其中A級9例，B級5例，C級2例。觀察組患者PTCD和胃腸圓形吻合占比均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術時間、術中出血量及病變部位比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者臨床特征指標比較觀察組患者術前TBIl、DBIl水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術后2 d內AIB水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后胰瘺、腹腔感染發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術后早期腸內營養占比低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床特征指標比較

2.3 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲因素分析將影響胃排空延遲的相關因素進行賦值，見表4。將賦值后的各因素納入Logistic多因素分析模型，分析結果顯示，PTCD、胃腸圓形吻合、腹腔感染及術前DBIl升高是術后發生胃排空延遲的獨立高危因素（均P＜0.05）；術后早期腸內營養和術后2 d內AIB升高是胃排空延遲的保護因素（均P＜0.05），見表5。

表4 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲相關因素賦值

表5 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲相關因素分析

2.4 預測模型判斷腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者胃排空延遲的價值分析根據Logistic多因素分析結果，建立預測模型：Y=0.602×（X1）+0.415×（X2）+0.776×（X4）-0.395×（X5）+0.532×（X7）-0.662×（X8）。根據賦值計算預測模型評分，并作為檢驗變量，以術后是否出現胃排空延遲為狀態變量，繪制ROC曲線。分析結果顯示該模型判斷胰十二指腸術后胃排空延遲的AUC為0.821（SE=0.098，95%CI=0.608-0.998，P=0.006），敏感度為87.52%，特異度為64.31%，見圖1。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲的ROC分析

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術臨床應用廣泛，隨著腹腔鏡和臨床醫療技術進步，患者術后病死率已顯著降低[5]。但手術破壞了胃正常生理結構和胃迷走神經，引起胃運動節律失常，最終導致胃排空延遲，影響康復效果，降低患者術后生活質量。本研究結果顯示，胰十二指腸術后胃排空延遲發生率達23.53%，其中以A級為主，與既往報道相近[6]。

本研究通過多因素分析，結果發現腹腔感染是術后胃排空延遲的獨立高危因素，這可能是因腹腔感染患者胃壁和腹腔神經叢功能降低，抑制胃腸蠕動波[7]，進而引起麻痹性腸梗阻和胃排空障礙，增加胃排空延遲風險。本研究結果還顯示，PTCD的實施顯著增加了術后胃排空延遲風險，這可能是因PTCD的穿刺操作可引起腹腔黏連和炎癥[8]，進而成為胃排空延遲的誘因。因而，對于腹腔鏡胰十二指腸切除術患者，要注意嚴密監測引流液性質，早期防治腹腔感染，可考慮內鏡逆行胰膽管造影術替代PTCD，以降低術后胃排空延遲風險。

本研究還發現胃腸圓形吻合也是術后胃排空延遲的高危因素，這可能是因圓形吻合的吻合口直徑小，增加了胃內容物通過的難度，進而造成胃排空延遲[9]。王亞棟等[10]認為圓形吻合需切除部分胃壁，創傷較大，導致術后胃壁水腫，成為胃排空障礙的誘因。另外，本研究結果還顯示術前DBIl升高也是胃排空延遲的高危因素，這可能是因DBIl升高患者多伴有低蛋白血癥等營養不良問題[11]，影響術后恢復時間，導致胃排空延遲。

本研究結果顯示術后早期腸內營養和術后2 d內ALB升高是術后胃排空延遲的保護因素，這可能是因術后早期行腸內營養，ALB水平升高不僅有助于改善患者術后營養狀況，還可促進術后胃腸功能和腸道粘膜屏障功能的恢復[12]。本研究根據多因素分析結果建立風險預測模型，結果顯示該模型判斷術后胃排空延遲的AUC達0.821，說明該模型對判斷術后胃排空延遲具有較高準確性。根據該模型優化治療方案，對降低胃排空延遲具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者胃排空延遲與PTCD、胃腸圓形吻合、腹腔感染及術前DBIl異常升高有關，術后早期行腸內營養干預，改善ALB水平有助于避免或減輕胃排空延遲，據上述因素建立風險模型，對判斷胃排空延遲具有較高準確性。