腹腔鏡下結直腸癌經自然腔道取標本手術保留左結腸動脈對患者預后的影響

孫登昭

（巨野縣北城醫院普外一科，山東 菏澤 274999）

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤[1]。近年來，其發病率和死亡率均呈上升趨勢，2020年數據統計顯示，全球新發結直腸癌196萬例，中國新發病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例[2]。手術是治療結直腸癌首選的方法，腹腔鏡手術已成為目前微創治療的主流術式，經自然腔道取標本手術(NOSES)是微創治療的熱點[3]。NOSES不通過切口取出腫瘤組織，而是在腹腔鏡協助下從肛門等生理通道取出，避免了多余的手術切口，具有美觀、術后疼痛感輕、切口感染發生率低等優點[4]。有研究發現[5]，腹腔鏡下結直腸癌NOSES術中保留左結腸動脈可有效降低術后并發癥發生率。基于此，本研究分析腹腔鏡下結直腸癌NOSES術中保留左結腸動脈對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2023年4月巨野縣北城醫院收治的70例結直腸癌患者，根據隨機數字表法分為對照組（35例）和觀察組（35例）。兩組患者均接受腹腔鏡下結直腸癌NOSES。對照組患者中男性20例，女性15例；年齡37～61歲，平均年齡（49.12±4.70）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑（4.23±0.76） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.02±1.12）kg/m2。觀察組中男性22例，女性13例；年齡36～62歲，平均年齡（49.33±4.72）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑（4.24±0.75） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.06±1.15） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經巨野縣北城醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014年，北京）》[6]中結直腸癌診斷標準；②均采用腹腔鏡下結直腸癌NOSES治療。排除標準：①存在免疫系統功能障礙者；②臨床資料不完整者；③合并嚴重器官功能損傷者。

1.2 治療方法兩組患者均接受腹腔鏡下結直腸癌NOSES治療。術中對照組患者不保留左結腸動脈，觀察組患者保留左結腸動脈。手術方法：①常規操作。患者采取改良截石位，腹部進行消毒鋪巾，采取5孔法建立氣腹及操作孔，在腹腔鏡監視器觀察下，避開腹壁下動脈。主刀的主操作孔：右側麥氏點處置入12 mm Trocar（套管針）；主刀的副操作孔：右半月線與臍水平線連線置入5 mm Trocar；助手的主操作孔：左半月線與臍水平線連線交點置入12 mm Trocar；助手的副操作孔：左側的髂前上棘和臍的連線中外1/3處置入5 mm Trocar。②游離系膜。采取中間入路游離系膜，在腹膜后間隙黃白交界線處與左髂嵴處起自降結腸右側系膜根部切開，中間入路進入左側Toldt's間隙，保護并辨認左、右腹下神經。循Toldt's間隙，向上拓展至腸系膜下動脈根部，向下至腫瘤遠端或盆底約5 cm處。③處理腸系膜下動脈血管。對照組患者清掃腸系膜下動脈后在根部進行斷離。觀察組患者清掃No.253淋巴結直至暴露LCA（淋巴細胞抗原）起始處。④切除及取出腫瘤。遵循全直腸系膜切除原則，沿盆腔筋膜臟層和壁層之間平面銳性分離。對于低位直腸癌患者，游離至盆底切除腫瘤；對于乙狀直腸癌或高位直腸癌患者，游離直腸系膜至腫瘤下緣5 cm處。結直腸系膜游離完成后，沿邊緣血管弓裁剪，在距腫瘤近端10 cm處應用直線切割閉合器離斷腫瘤近端腸管。乙狀結腸癌和高位直腸癌患者，將直腸腫瘤下切緣離斷，而后經陰道或直腸將標本移置體外切除；低位直腸腫瘤患者，先將標本上切緣離斷，經肛門將標本外翻至體外，于體外直視下將標本下切緣離斷，完成標本切除；極低直腸癌不建議進行經肛外翻切除，使用經括約肌間切除的方式取標本。⑤消化道重建。采用管型吻合器進行消化道重建。對于經括約肌間切除患者，選用直徑為25 mm的圓形吻合器，行肛管-乙狀結腸端吻合。完成腸道重建后，徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。

1.3 觀察指標①手術指標。手術指標包括術中出血量與手術時間、淋巴結清掃數、術后肛門首次排氣時間、住院時間。②胃腸功能、排尿功能。使用腸道生活質量指數（GIQLI）[7]判斷胃腸功能恢復情況，該量表共包含36個條目，滿分為144分，分數與腸道功能呈正相關。使用膀胱過度活動癥評分（OABSS）[8]判斷排尿功能，該量表共包含4個維度，滿分為15分，分數與排尿功能呈負相關。③肛門功能。肛管靜息壓、收縮壓：患者取左側臥位，右髖關節屈曲，使用測壓導管插入肛管6 cm，用壓力測定裝置定速緩慢拉出測定。肛門失禁Wexner評分[9]：該量表共包括4個維度（穿戴護墊、糞便的形態、腸胃氣失禁、生活方式），滿分為20分，分數與失禁程度呈正相關。④并發癥總發生率。并發癥包括吻合口出血、預防性回腸造瘺、尿潴留、吻合口瘺、腹腔感染。并發癥總發生率=并發癥發生總例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析選用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較兩組患者淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別例數術中出血量（mL）手術時間（min）淋巴結清掃數（枚）術后肛門首次排氣時間（d）住院時間（d）觀察組3580.13±5.51175.12±10.694.22±0.791.63±0.2915.33±2.40對照組3589.32±5.78165.34±10.244.06±0.752.54±0.5718.36±3.22 t值6.808 3.909 0.869 8.418 4.464 P值＜0.001＜0.0010.388 ＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較術前，兩組患者胃腸功能和排尿功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組患者胃腸功能、排尿功能均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較(分，±s)

表2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較(分，±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；GIQLI：腸道生活質量指數；OABSS：膀胱過度活動癥評分。

GIQLIOABSS術前術后3個月術前術后3個月觀察組3580.36±10.1899.76±15.57*8.66±1.193.41±0.85*對照組3580.32±10.1692.33±12.70*8.64±1.174.97±0.96*t值0.016 2.188 0.071 7.198 P值0.987 0.032 0.944 ＜0.001組別例數

2.3 兩組患者術前、術后3個月肛門功能比較術前，兩組患者肛門功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組患者肛門功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后3個月肛門功能比較(±s)

表3 兩組患者術前、術后3個月肛門功能比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）Wexner評分（分）術前術后3個月術前術后3個月術前術后3個月觀察組47.16±5.1243.25±3.69*140.29±16.65134.45±14.41*3.22±0.866.47±1.12*對照組47.12±5.1037.96±2.65*140.36±16.67125.23±13.51*3.21±0.878.33±1.63*t值0.033 6.889 0.018 2.761 0.048 5.564 P值0.974 ＜0.0010.986 0.007 0.962 ＜0.001

2.4 兩組患者并發癥總發生率比較觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

結直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，根治性手術是治療結直腸癌的關鍵治療手段。隨著結直腸腫瘤外科向微創化和功能化方向不斷發展，NOSES以其微創的優勢成為研究熱點。

本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量少于對照組、手術時間長于對照組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于對照組。說明腹腔鏡下結直腸癌NOSES術中保留左結腸動脈有助于促進患者恢復。分析原因為結直腸血供主要來源于腸系膜上、下動脈和髂內動脈，若術中將腸系膜血管切斷、根部結扎，則會導致邊緣血管弓的供血量減少，使腸道并發癥發生率增加。若術中對左結腸動脈進行保留，可維持結腸殘端的血液供應，降低吻合口張力，對減少吻合口瘺的發生具有重要作用。

雙側腰叢由主動脈發出的支系進入結腸系膜，牽拉的力度及結扎水平可能對神經干造成損傷，因此在腹腔鏡下結直腸癌NOSES術后患者可能出現盆腔自主神經損傷。有報道顯示，在腹腔鏡下結直腸癌NOSES術后約有14.9%患者發生排尿功能障礙，術中保留左結腸動脈有助于術后胃腸功能恢復[10]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組患者胃腸功能、肛門功能、排尿功能均優于對照組，并發癥總發生率低于對照組。分析原因為術中對左結腸動脈進行保留，避免對盆腔自主神經的損傷，從而有助于避免或減少膀胱功能、肛門功能損傷，促進患者術后恢復，減少并發癥的發生。因此腹腔鏡下結直腸癌NOSES術中保留左結腸動脈可將微創技術的優勢最大化，使患者最大程度受益。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌NOSES術中保留左結腸動脈，有助于減少肛門功能損傷，促進患者術后排尿、胃腸功能的恢復，安全性較高，值得臨床應用。