罕見巨大宮頸息肉脫出陰道口一例并文獻復習

耿韋華，祁冰，佟慶，樓姣英

宮頸息肉是宮頸管柱狀上皮局灶性增生的結果，是慢性宮頸炎的特征性表現(xiàn)，其發(fā)病率約為2%～5%，占宮頸病變的4%～10%，惡變率在0.1%～1.7%之間[1-2]，好發(fā)于40～65 歲圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后經(jīng)產(chǎn)婦。大多數(shù)宮頸息肉無癥狀，多在陰道檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，直徑通常小于2 cm，質軟、易碎，色粉紅或深紫，可有觸碰出血。有癥狀的息肉可引起陰道分泌物增多、性交后出血、經(jīng)間期出血或絕經(jīng)后出血[3]。宮頸息肉的確切病因并不清楚，可能與慢性炎癥、對異物的反應、宮頸血管系統(tǒng)的局部充血和對雌激素刺激的異常局部反應等有關[4]。巨大宮頸息肉形態(tài)各異，外觀可能類似于惡性腫瘤，臨床十分罕見，肉眼無法明確其性質，最終診斷需依靠術后病理。報告1 例無性生活史女性，陰道口脫出巨大贅生物，經(jīng)宮腔鏡術后病理證實為宮頸息肉的病例，結合文獻復習報道如下。

1 病例報告

患者 女，26 歲，未婚，否認性生活史。因發(fā)現(xiàn)陰道贅生物近1 年，于2023 年3 月17 日就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院（我院）。患者既往體健，13 歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4～6 d，月經(jīng)周期30～33 d，量中等，色紅，無血塊，輕度痛經(jīng)。末次月經(jīng)2023 年2 月25 日，行經(jīng)如前。2022 年5 月患者自覺陰道中有贅生物掉出，約小拇指指節(jié)大小，質軟，活動度可，無疼痛及觸碰出血，自述經(jīng)期贅生物略有縮小，可自行還納，未予重視及處理。4 個月前，患者覺贅生物較前增大，約蠶豆大小，偶有少量陰道不規(guī)則出血，伴白帶分泌物增多，色黃，偶有異味。患者羞于診治，現(xiàn)因贅生物逐漸增大，伴摩擦不適，遂2023 年3 月17 日就診于我院門診。婦科檢查示：陰道口有一長條彎曲狀贅生物掉出，色粉，質軟，無壓痛，少量摩擦出血。婦科腹部B 超示：子宮肌層明顯增厚，回聲不均，可見點線狀強回聲，前壁肌層厚約1.1 cm，后壁肌層厚約2.2 cm（子宮腺肌病？）；子宮內膜厚1.2 cm，回聲均勻。初步診斷：陰道贅生物？建議患者住院詳細檢查。2023 年3 月18—20 日，患者無明顯誘因陰道出血量增多，大量出血時短時間內即可濕透一片衛(wèi)生巾，呈陣發(fā)性，每日大量出血約3～4 次，患者時有頭暈、乏力，遂于2023 年3 月21 日再次就診于我院門診，同時行住院常規(guī)檢查。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.95×109/L，中性粒細胞百分數(shù)0.854，血紅蛋白98 g/L。尿常規(guī)：紅細胞（鏡檢）10～15 個/HP。心電圖：竇性心動過速，心率122 次/min。凝血、術前四項、肝腎功能、胸部CT 均未見明顯異常。于2023年3 月23 日將患者收住院。入院癥見：陰道中有贅生物脫出，伴少量出血，無腹痛腹脹，無尿頻尿急，時有頭暈、心慌、乏力，納眠可，二便調。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，可見一長條狀彎曲贅生物自陰道口掉出，長徑約8 cm，最寬處約3 cm，色粉，局部可見數(shù)個藍紫色結節(jié)，表面可見數(shù)個破潰口，最大約0.5 cm×0.5 cm，有少量血跡自破潰口流出，贅生物頭部可見竇道樣開口，開口未見出血及流液（見圖1）。因患者未婚，否認性生活史，未行三合診檢查。入院診斷：陰道贅生物？、輕度貧血、子宮腺肌病。

圖1 陰道贅生物外觀

入院查生命體征：體溫36.2 ℃，心率140 次/min，呼吸24次/min，血壓104/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。下午安靜時復測血壓及心率，臥位：血壓100/66 mmHg，心率105 次/min；立位：血壓88/56 mmHg，心率133 次/min。因患者無明顯誘因出現(xiàn)心率增快，且臥位、立位血壓波動較大，遂暫緩手術，繼續(xù)完善檢查，查找心率增快原因。2023 年3 月24 日復查血常規(guī)示血紅蛋白46 g/L。甲狀腺功能檢查示：血清促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）6.9 μU/mL、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）34.4 U/mL。甲狀腺彩色超聲示：甲狀腺右葉結節(jié)TI-RADS 4a 類。心肌酶、全段甲狀旁腺激素、心臟超聲、上下腹+盆腔CT 平掃未見明顯異常。結合患者輔助檢查結果，考慮患者心率增快與重度貧血有關，未繼續(xù)行24 h 動態(tài)心電圖檢查。請血液科會診，考慮可能存在急性失血或存在部分檢測誤差，立即予輸血、輸注蔗糖鐵、口服甲鈷胺、補液等糾正貧血治療。2023 年3 月26 日復查血常規(guī)示：血紅蛋白86 g/L。患者心率、血壓恢復正常，無明顯不適主訴。向患者交代病情，患者要求盡快手術治療，同意術中損傷處女膜，簽署知情同意書。2023 年3 月27日患者在全身麻醉下行宮腔鏡探查術+宮頸贅生物切除術+宮頸成形術。宮腔鏡探查見：陰道內可見一長條形贅生物，向上延伸至宮頸口處，未見明顯根蒂部，宮腔形態(tài)正常，內膜薄，色粉，雙側輸卵管開口可見。因宮腔鏡檢查未見到明顯根蒂部，遂用窺器暴露宮頸，見贅生物蒂部位于宮頸外口，與宮頸下唇部分融合，即行宮頸贅生物切除術+宮頸成形術（見圖2～4）。術后復查血常規(guī)示血紅蛋白94 g/L，患者無陰道出血，無腹痛，無頭暈、心慌，無明顯乏力，要求出院，遂予2023 年3月29 日出院。2023 年4 月3 日病理回報：（宮頸贅生物）宮頸息肉，伴Naboth 囊腫形成，間質增生，可見血栓形成。出院診斷：宮頸息肉。術后隨訪半年，患者無不適，宮頸息肉未見復發(fā)。

圖2 陰道贅生物根蒂位置

圖3 宮頸贅生物標本所見

圖4 宮頸贅生物切除術+宮頸成形術后表現(xiàn)

2 討論

2.1 以往文獻中巨大宮頸息肉的臨床特征宮頸息肉在臨床上發(fā)病率較高，多見于已婚、已育女性，但是巨大宮頸息肉在臨床中少見，通常將其定義為大小＞4 cm 的息肉[5-6]。筆者共檢索到22 篇國內外相關文獻[5-26]，并總結了文獻中巨大宮頸息肉的主要臨床特征，見表1。

表1 巨大宮頸息肉患者的臨床特征

2.2 巨大宮頸息肉的成因、診斷及治療分析與本例患者相似，文獻中報道的部分巨型宮頸息肉也發(fā)生于無性生活的女性[12，25]，與臨床中宮頸息肉常見的發(fā)病人群不同。一方面，可能與大部分宮頸息肉無癥狀，且未婚女性無法進行有效的婦科檢查、無法及時發(fā)現(xiàn)有關。另一方面，可能由于傳統(tǒng)思想的束縛，未婚女性對于陰道脫出異物常羞于啟齒，未及時進行診治，導致脫出物逐漸增大，至形成罕見巨大陰道脫出物，影響生活后才予以重視。本例患者即因羞于啟齒而延誤就診。宮頸息肉多在婦科檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，婦科陰式超聲對于子宮內膜息肉及宮頸管內息肉的診斷價值較高[27-28]。對于未婚女性，則只能選擇腹部超聲及經(jīng)直腸超聲。本例患者行腹部超聲，宮頸處未見明顯異常，因我院條件限制，未行經(jīng)直腸超聲，但通過經(jīng)直腸超聲對息肉蒂部進行評估對于宮頸息肉的診斷具有重要意義，建議有條件的醫(yī)院積極行此項檢查。在治療方面，宮腔鏡手術在此類疾病中顯示出尤為重要的作用，小型宮腔鏡對于無性生活女性更為適用。本例患者宮腔鏡檢查未見到明確根蒂部，只能在窺器充分暴露宮頸后行手術治療，但是對于未婚女性，選擇小型宮腔鏡（陰道充水）直視下切除宮頸息肉，既能從根部摘除息肉又不會損傷處女膜，在臨床上更為推薦。另外，本例患者的宮頸息肉不僅巨大，臨床罕見，而且其形態(tài)與常見的柔軟、色紅息肉差別極大，僅憑肉眼很難對其性質進行判斷，因此，最終仍需病理進行診斷。在臨床表現(xiàn)上，本例患者表現(xiàn)出特異性的不規(guī)則大出血，短時間內導致重度貧血，綜合各項輔助檢查，仍然考慮是由宮頸息肉造成的，這可能與宮頸血供極其豐富有關[29]。

2.3 宮頸息肉的惡變性及其鑒別診斷宮頸息肉多為良性病變，但也觀察到2%的異型增生和0.3%的惡性病變[1]，并可能合并其他宮頸惡性病變，需引起臨床重視。Hasegawa-Nakajima 等[30]報道了1 例直徑為5 mm 的息肉樣病變由于宮頸巴氏涂片陰性而被誤診為“宮頸息肉”，術后病理提示為宮頸絨毛狀管狀腺癌（villoglandular papillary adenocarcinoma，VGA）伴宮頸上皮內瘤變3 級（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）。另有宮頸息肉經(jīng)術后病理證實為宮頸髓外漿細胞瘤[31]、宮頸原發(fā)性惡性黑色素瘤[32]、宮頸原發(fā)性印戒細胞癌[33]等的報道。另外，一些表現(xiàn)為宮頸息肉的罕見病變，尤其是惡性病變，也需注重臨床鑒別。

2.3.1 胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）ERMS 是一種由胚胎間充質引起的罕見惡性腫瘤，主要見于兒童和青少年，在成人惡性腫瘤中占比不到1%。在女性生殖系統(tǒng)中，陰道最常受累，較少累及宮頸。宮頸ERMS 的臨床表現(xiàn)是陰道異常出血和陰道中突出的息肉樣或葡萄狀贅生物，常被誤診為宮頸息肉[34]。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與DICER1 基因的種系突變有關[35]。診斷主要依賴于活檢和隨后的免疫組織化學檢查。肌肉標志物（如結蛋白和肌細胞生成素）的免疫組織化學染色有助于宮頸ERMS 的診斷和鑒別診斷[36]。該病在成人中極其罕見，其治療基于多學科方法，包括手術、化療、放療和近距離放射治療等[37]。

2.3.2 宮頸腺肉瘤 宮頸腺肉瘤是由良性苗勒管上皮和惡性間充質細胞組成的混合腫瘤。原發(fā)性宮頸腺肉瘤極為罕見，僅占所有子宮腺肉瘤的2%。發(fā)病年齡差異較大，平均年齡為31 歲（11～65 歲），其中約1/3 發(fā)生于15 歲之前。其病因未知，與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染的關系仍存在爭議[38]。患者常因異常陰道出血、宮頸外口突出息肉樣贅生物就診。腺肉瘤的直徑從0.1 cm 到＞20 cm不等，平均為5 cm。大多數(shù)呈分葉狀和顆粒狀，以孤立息肉樣生長，但子宮腔內也可見到多發(fā)息肉樣腫塊[39]。宮頸腺肉瘤術前診斷困難，易發(fā)生漏診或誤診，最終診斷需結合臨床表現(xiàn)及病理檢查結果。最佳治療方式尚不統(tǒng)一，大多數(shù)學者首選全子宮+雙側附件切除，對于是否進行卵巢切除及淋巴清掃存在爭議。

2.3.3 宮頸息肉樣腺肌瘤 子宮腺肌瘤偶爾表現(xiàn)為宮頸息肉。日本學者報道了1 例53 歲女性體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸處有拇指大小的息肉樣病變，手術切除后的病理診斷為宮頸管型息肉樣腺肌瘤[40]。子宮非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是一種較少見的息肉樣良性子宮腫瘤，呈息肉樣增生，少數(shù)可見于宮頸，表現(xiàn)為“宮頸息肉”，臨床表現(xiàn)為異常子宮出血或無癥狀，診斷主要依據(jù)病理[41]。宮腔鏡下病灶切除術是要求保留生育功能APA 患者的一線治療，無生育要求者，可考慮子宮切除。

2.3.4 宮頸子宮內膜異位癥 宮頸子宮內膜異位癥是子宮內膜異位癥的一種罕見表現(xiàn)。有學者報道1例28 歲女性性交后出血，婦科檢查發(fā)現(xiàn)一個3 cm×2 cm 的可移動病變，從宮頸后唇延伸到陰道上部組織，該宮頸腫塊類似于宮頸息肉或纖維瘤，術后被組織學證實為宮頸子宮內膜異位癥[42]。提示臨床醫(yī)師在鑒別“宮頸息肉”時應考慮子宮內膜異位癥。

2.3.5 宮頸腺纖維瘤 腺纖維瘤是一種非常罕見的良性苗勒管混合腫瘤，由上皮細胞和間充質細胞組成，多發(fā)生于子宮內膜，很少見于宮頸，呈息肉樣病變，有較多纖維成分和囊性擴張，治療方式首選手術切除[43]。

綜上，宮頸息肉雖為臨床常見病，多為良性，但也存在部分惡變率或合并有惡性病變；巨大宮頸息肉在臨床仍屬罕見，部分呈現(xiàn)出惡性腫瘤的征象，也需引起臨床重視。宮頸息肉除了需與常見的黏膜下肌瘤相鑒別，也需要與具有類似癥狀的罕見疾病相鑒別。