中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效觀察Δ

李麗麗,魏 星,王 婧,李潤姣

(1.張家口市第二醫院藥劑科,河北 張家口 075031;2.張家口市第二醫院中醫骨傷科,河北 張家口 075031)

骨質疏松與年齡增長有關,絕經期女性卵巢功能漸衰,雌激素水平明顯降低,機體骨吸收大于骨形成,且骨脆性增加、骨折易感性增加,骨折風險高[1-2]。絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)比較常見,其臨床治療以外科手術為主,經皮椎體后凸成形術應用相對廣泛,可實現骨折固定、椎體結構恢復等[3-4]。然而,絕經后OVCF術后恢復過程漫長、再骨折概率高,有必要聯合其他治療策略以保障術后康復質量。中醫治療絕經后OVCF有一定優勢,中藥內服[5]、中藥外敷[6]和針灸[7]等均可輔助本病治療,多措并舉可獲佳效。因此,在臨床實踐中采取綜合療法治療絕經后OVCF,充分發揮各療法的優勢,或能提升臨床療效。本研究納入的絕經后OVCF患者的中醫辨證分型為腎虛血瘀證,據其病因病機,治宜補腎化瘀。根據此治則本研究最終以左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服,同時搭配海桐皮湯外敷,做到內外兼顧。本研究通過觀察分析中藥內服、外敷聯合西藥對絕經后OVCF患者行經皮椎體后凸成形術后的療效與安全性,以進一步說明中醫內外治療結合的可行性,為臨床治療提供一種新穎的治療策略,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2020年2月至2022年10月在我院接受經皮椎體后凸成形術治療的140例絕經后OVCF患者。西醫診斷標準:符合《骨質疏松性骨折診療指南》[8]中OVCF診斷標準,結合OVCF患者年齡、絕經史、脆性骨折史、臨床表現、影像學檢查結果、骨密度檢查結果等綜合分析,作出絕經后OVCF的診斷,(1)可有疼痛、腫脹、功能障礙等臨床表現;(2)X線、CT和磁共振成像等影像學檢查結果提示OVCF,且判斷為新鮮骨折;(3)雙能X線吸收法測定骨密度值低于同性別、同種族成人的骨峰值≥2.5個標準差;(4)依據血尿常規、血鈣和血磷水平等實驗室檢查結果,排除轉移性骨腫瘤等疾病。中醫診斷標準:符合《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2020)》[9]中“腎虛血瘀證”診斷標準,主癥見腰膝酸軟,腰脊刺痛;次癥見步履艱難,下肢痿弱,耳鳴;舌脈見舌質淡紫,脈細澀。納入標準:符合上述診斷標準;女性,臨床判斷已絕經;單個椎體的新鮮壓縮性骨折;患者均簽署知情同意書。排除標準:伴隨神經壓迫和脊髓損傷者;病理性骨折者;精神疾病患者;對本研究藥物過敏者。

依據隨機數字表法將患者分為兩組。對照組70例患者,年齡58～77(66.32±4.09)歲;骨質疏松病程1～7(3.48±1.13)年。研究組70例患者,年齡55～80(67.19±5.84)歲;骨質疏松病程1～8(4.02±1.21)年。兩組患者年齡、骨質疏松病程等資料具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準[倫理批號:LC(倫審)2020-003號] 。

1.2 方法

對照組患者術后口服西藥,共6個月。(1)碳酸鈣D3片(Ⅰ)(規格:600 mg),1次600 mg,1日1次;(2)骨化三醇軟膠囊(規格:0.25 μg),1次0.25 μg,1日3次;(3)阿侖膦酸鈉片(規格:10 mg),1次10 mg,1日1次。術后6個月采用門診復查方式隨訪。

研究組患者在對照組的基礎上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯合海桐皮湯外敷治療,共6個月。(1)左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑組方:熟地黃18 g,山藥18 g,酒萸肉15 g,枸杞子15 g,牛膝18 g,鹿角膠9 g,淡龜板膠9 g,菟絲子12 g,桃仁8 g,紅花10 g,川芎10 g,白芍12 g,當歸15 g。以上藥物1日1劑,加冷水煎煮2 h,取汁400 mL分早、晚餐前0.5 h溫服(1次200 mL)。隨證加減:睡眠質量不佳者,加酸棗仁20 g,遠志15 g,合歡花10 g;盜汗嚴重者,加地骨皮15 g;極度疲勞者,加黃芪18 g,黨參15 g;食欲不振者,加炒麥芽18 g,焦山楂15 g。(2)海桐皮湯外敷:將海桐皮30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、紅花30 g、丹參30 g、黃柏20 g、麩炒蒼術20 g、澤蘭20 g、蘇木20 g、生地黃20 g、制川烏20 g、炙麻黃20 g、川牛膝20 g、路路通20 g和千年健20 g裝進布袋內,溫水浸泡,再放進蒸鍋蒸30 min,患處外敷15 min,1日1次。術后6個月采用門診復查方式隨訪。

1.3 觀察指標

(1)疼痛情況:治療前后進行疼痛評估,采用視覺模擬評分法(VAS)[10],VAS總分為0分(無痛)至10分(劇痛),得分越高,則疼痛越嚴重。(2)Oswestry功能障礙指數(ODI):治療前后采用ODI評分評估功能障礙程度,共包括10項(每項0～5分),分值越大說明功能障礙程度越高[11]。(3)骨密度:治療前后采用KDX8000+型雙能X射線骨密度儀(南京澳思泰生物技術公司)檢測腰椎正位、股骨頸的骨密度。(4)血清堿性磷酸酶(ALP)、血鈣和血磷水平:治療前后收集患者空腹靜脈血5 mL,使用Indiko Plus型全自動生化分析儀(美國Thermo Scientific公司)檢測血清ALP、血鈣和血磷水平。(5)安全性評價:治療期間內均進行血常規、尿常規、便常規、肝腎功能和心電圖檢查,隨時記錄不良反應。

1.4 療效評定標準

臨床痊愈:臨床癥狀消失,骨折愈合,胸腰段外觀與椎體形態均恢復正常;有效:臨床癥狀及椎體結構明顯改善,骨折基本愈合,胸腰段外觀與椎體形態均較治療前改善;無效:臨床癥狀無改善或加重,骨折區疼痛,胸腰段外觀與椎體形態均較治療前無變化[12-13]。計算各組總有效率,即(臨床痊愈病例數+有效病例數)/總病例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

對照組70例和研究組70例患者均按方案完成臨床研究,無1例脫落、剔除。研究組患者的總有效率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.375,P=0.012),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 疼痛情況比較

治療前,研究組、對照組患者的VAS評分分別為(6.39±1.67)、(6.72±1.58)分,差異無統計學意義(t=1.201,P=0.232);治療后,研究組、對照組患者的VAS評分分別為(1.02±0.33)、(1.36±0.44)分,均低于治療前(t分別為26.393、27.342,P<0.001),且研究組患者低于對照組(t=5.172,P<0.001)。

2.3 ODI評分比較

治療前,研究組、對照組患者的ODI評分分別為(40.07±4.96)(40.94±4.48)分,差異無統計學意義(t=1.089,P=0.278);治療后,研究組、對照組患者的ODI評分分別為(16.73±4.19)(24.82±5.27)分,均低于治療前(t分別為30.075、19.499,P<0.001),且研究組患者低于對照組(t=10.053,P<0.001)。

2.4 骨密度比較

治療前,兩組患者腰椎正位骨密度、股骨頸骨密度的差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者腰椎正位骨密度、股骨頸骨密度均高于治療前,且研究組患者高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后骨密度比較

2.5 血清ALP、血鈣和血磷水平比較

治療前,兩組患者血清ALP、血鈣和血磷水平的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清ALP、血磷水平均低于治療前,血鈣水平均高于治療前;且研究組患者血清ALP、血磷水平低于對照組,血鈣高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后血清ALP、血鈣和血磷水平比較

2.6 安全性評價

兩組患者治療期間內均未出現血常規、尿常規、便常規、肝腎功能和心電圖異常。

3 討論

中醫學古籍中并無絕經后OVCF病名的明確記載,依據患者常見癥狀、體征等,常將本病歸于“骨瘺”“骨痹”等范疇。其病位在骨,病因以腎虛為本(腎藏精、主骨、生髓),血瘀為標[14]。依據“壯者之氣血盛……血衰,其肌肉枯,氣道澀……”(載于《黃帝內經·靈樞·營衛生會論》)、“不能達于血管,血管無氣,必停留而漸”(載于《醫林改錯》)等中醫理論可知,血行瘀阻可致筋骨失養。因此,治宜補腎活血。左歸丸出自明代張景岳的《景岳全書·新方八略》,系補腎壯骨效驗方劑;桃紅四物湯出自清代吳謙的《醫宗金鑒》,為調經要方。在補腎活血治則指導下,本研究中將上述2方合用,提出左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑,方中熟地黃滋陰補血,山藥益氣固腎,酒萸肉、枸杞子和菟絲子配伍能滋腎補肝,牛膝與鹿角膠配伍能滋補肝腎、補血散瘀,淡龜板膠滋陰養血、益腎健骨,桃仁、紅花和川芎配伍能活血散瘀,當歸補血止痛、通經活絡,白芍養血調經、斂陰柔肝。兩方合用,能補腎活血。海桐皮湯出自清代吳謙的《醫宗金鑒·正骨心法要旨》,治跌打損傷,常外用于患處。本研究將其外敷,海桐皮、透骨草和伸筋草配伍使用能舒筋散瘀、通絡止痛;紅花、丹參和千年健配伍使用活血止痛;黃柏清熱燥濕;麩炒蒼術燥濕健脾;澤蘭、蘇木配伍能祛瘀消腫、理氣調經;生地黃滋陰補腎;制川烏溫經止痛;炙麻黃散寒消腫;川牛膝、路路通配伍能消腫逐瘀、通利關節。局部外用熱敷可加速藥性融合,也可推動氣血運行。

本研究采用中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后OVCF,結果顯示,研究組患者的總有效率較對照組高,可見在西藥基礎上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯合海桐皮湯外敷治療,能提高絕經后OVCF的療效。本研究VAS評分結果顯示,在西藥基礎上給予左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯合海桐皮湯外敷治療絕經后OVCF,可減輕疼痛。猜測與中藥內服、外敷有關。例如,當歸[15]、紅花[16]和白芍[17]等均具有抗炎作用,同時中藥熱敷能促進局部新陳代謝,可避免炎癥產物堆積,利于炎癥消退,進而減少疼痛刺激[18]。依據兩組患者治療前后ODI測評結果、骨密度檢測結果可知,中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后OVCF,可改善功能障礙程度和骨密度。得益于方劑組成龜板膠、川牛膝等均具有強壯筋骨的功效[19]。動物實驗研究表明,左歸丸可能通過上調下丘腦神經肽P物質及其受體蛋白、mRNA水平,提高骨密度,糾正骨代謝失衡[20]。另一項動物實驗研究結果也表明,左歸丸可改善骨質疏松癥大鼠的癥狀和骨代謝失衡[21]。本研究中,兩組患者治療后的血清ALP、血鈣和血磷水平均發生變化,且研究組患者變化更顯著,猜測可能是左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯合海桐皮湯外敷治療絕經后OVCF有效的作用機制之一。另外,安全性評價結果表明,中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后OVCF的安全性較高。本研究采用中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后OVCF,不僅體現了中西醫結合綜合療法,實現優勢互補,而且中藥內服能改善全身癥狀,局部中藥外敷可使中藥有效成分經皮吸收并直達病灶,能快速止痛、疏通筋脈,內外合治能夠兼顧整體、局部,具有鮮明的傳統中醫特色,充分發揮了中醫學治療(內外合治)骨傷科疑難病的優勢,為臨床治療絕經后OVCF提供了思路與方法。

綜上所述,中藥內服、外敷聯合西藥治療絕經后OVCF安全、有效,能緩解疼痛,降低功能障礙程度,提高骨密度,并調節血清ALP、血鈣和血磷水平。因研究時間、人力的限制,收集到的樣本量較少,未進行遠期療效評價,缺乏對骨代謝指標(本研究納入骨代謝指標較少)的檢測,且本研究對左歸丸合桃紅四物湯化裁湯劑口服聯合海桐皮湯外敷治療絕經后OVCF作用機制的分析不夠清楚,后續研究應在這方面進一步努力。