醫院零星工程標準化流程管理實踐研究

洪詩婕 任 祺 郭長峰 朱永松

保證醫院既有建筑的正常使用、最大程度發揮建筑的核心作用是醫院高質量發展的基本條件之一。醫院一般都以零星工程的實施來滿足該要求。但是，目前國內對醫院零星工程并沒有給出明確的定義，對涉及金額、工作范圍、管理方法等都未有明確指示，缺乏對零星工程的全過程監管，存在一定管理風險。因此，為進一步規范立項、審批、設計、招標、施工、驗收、結算、考核及評價的全過程監管，確保安全、質量、進度、資金使用及廉潔風險可控十分有必要。某醫院（以下稱案例醫院）基于WSR系統方法論，對醫院零星工程標準化流程管理開展相關實踐探索，取得一定效果。本文基于案例醫院實踐，對醫院零星工程標準化流程管理進行探討，為醫院提升零星工程管理效能提供參考。

1 醫院零星工程特點與管理難點分析

醫院零星工程因其功能和定位不同，與新建和大修工程相比具有以下3個主要特點：（1）單項工程的規模較小且周期短，一般只為滿足醫院既有建筑的簡單需求；（2）零星工程性質一般屬于臨時性規劃，具有應需性和應急性的特點，可預見性小；（3）工程進度控制多由零星工程服務單位負責，資金投入相對較少、監理單位一般未參與全生命周期管理。

醫院零星工程的特點決定了管理過程的難點。結合國內醫院實踐，發現了以下管理難點：（1）對醫院零星工程的定義不明晰。經調研分析，國內醫院對零星工程的定義較籠統且不夠全面[1-3]，部分醫院僅突出對固定資產的更新、改造和維修[4]，無法完全涵蓋醫院實施零星工程的目的。零星工程定義的不合理、不明晰可能會導致內控過程存在一定風險。（2）應需性和應急性的特點使之易存在審計盲點。為保證醫院穩定、高效運行，要求醫院零星工程的實施需要具備“短、平、快”的特征，尤其在面對應需性和應急性的需求時，零星工程起著至關重要的作用[5]。但是因為這一特點，容易出現立項不科學[6]、管控不嚴謹、信息公開透明程度低[7]等情況，進而導致項目在審計過程中易存在盲點[8]。（3）管理部門多，管理制度粗放，標準化流程管理難落實。零星工程的牽頭管理部門主要有基本建設部門以及后勤保障部門[9]，但是其他參與部門、科室、人員較多；盡管醫院制定了相關的管理制度，但是許多工作在實際開展過程中未能按現有管理制度嚴格去實施及考核[10]，要求也難以落實，進而導致標準化、流程化的管理模式無法得到充分實踐[11]，影響交付質量。（4）因管理人員對零星工程全生命周期的認識不足，監管缺乏系統性。有學者指出，在零星工程管理過程中，明確全過程的工作重點，以標準化、流程化的管理模式可以提高醫院零星工程的管理質量與成效[11-12]。但是在實踐過程中，常出現由于院方管理人員對各自醫院全生命周期工作流程缺乏全面的認識[13]，而導致無法成體系、成系統對其進行監管的情況。

2 WSR系統方法論實踐的價值分析

2.1 WSR系統方法論概述

W S R 系統方法論是“物理（W u l i）-事理（Shili）-人理（Renli）方法論”的簡稱，在不同問題領域中被證實可以發揮出顯著的指導意義，是解決復雜問題的有效工具之一[14-17]。其核心原理是在解決復雜問題時不僅要將對象物的方面（物理-W）納入考慮外，還要考慮如何將這些物更好地運用到事的方面（事理-S），全過程更要充分認識到所有環節都離不開人的方面（人理-R）。利用WSR方法論開展工作的過程可以分為7步，分別是理解意圖、制定目標、調查分析、構造策略、選擇方案、協調關系和實現構想。

2.2 醫院零星工程管理的WSR三維分析模型及要點分析

醫院零星工程管理是一項需要由人充分參與的較為復雜的過程，在全生命周期管理過程中，物、事、人三者之間相互作用、相互影響，對整體的管理質量起著至關重要的作用。利用WSR系統方法論可以為醫院零星工程的管理提供有效的工作思路和原則，將管理過程化繁為簡，從給醫院零星工程下定義開始，到過程中標準化流程管理，再到最終多維度評價管理成效，解決醫院零星工程管理現狀和痛點。醫院零星工程管理的WSR三維分析模型如圖1所示。

圖1 醫院零星工程管理的WSR三維分析模型

該模型中，物理即充分了解醫院零星工程的含義以及全生命周期所包含的流程；事理即在全生命周期管理過程中如何通過制定戰略規劃等管理活動來實現目標；因為該管理過程涉及人員和職能管理部門較多，需要充分考慮人在其中的作用，比如協調、對接、溝通、發揮部門功能等，即人理。當全生命周期管理過程中出現不滿意等情況時，可以利用WSR模型來客觀分析問題所在，通過調查及協調等工作來重新實現目標。

2.3 醫院零星工程標準化流程管理的因素分析

2.3.1 物理因素分析。對醫院零星工程的單項工程金額上限和可能涉及工程項目類型等做明晰界定，是后續開展標準化流程管理的重要基礎。醫院零星工程除了可以解決日常運維過程中的問題外，還可以實現建筑內部的功能調整、完善臨床流程等。為做好全院零星工程的全過程監管、降低審計風險、減少過程中的溝通協調、需求審核等工作量，本文根據零星工程的實際工作內容，從合理性、實用性、全覆蓋角度，定義醫院零星工程：單項工程金額在30萬元以下，工程類型包括但不限于對醫院既有建筑的功能調整、內部環境提升、完善臨床流程、醫療設備更新配套改造及應急搶修等的房屋修繕工程。全生命周期的醫院零星工程管理需從戰略規劃開始，確保過程中進度、成本、質量、安全、內控5大方面可控，使交付的成果滿足醫院高質量發展的要求。

2.3.2 事理因素分析。對醫院零星工程標準化流程管理需從全生命周期的角度考慮，進行全過程分析和改進，可以有效且可持續地提升醫院零星工程管理水平。本文將醫院零星工程的全過程管理主要分為4個階段，即戰略規劃制定、組織結構搭建、流程管理制度編制和質量體系建立。（1）戰略規劃制定需要重點思考開展標準化流程管理的核心目的以及最終實現的效果，即通過有效的標準化管理手段來進一步規范立項、審批、設計、招標、施工、驗收、結算、考核及評價的全過程監管，避免出現安全、質量、進度、資金使用及廉潔風險。（2）因醫院零星工程管理涉及的部門和人員較多，搭建一個合理的組織結構可以明確地對各成員的任務進行分工，是全生命周期管理工作的重要基礎工作之一。（3）編制詳細且系統的標準化流程管理制度，不僅可以進一步明晰零星工程管理在工作范疇、管理要求等方面的規定，還能以標準化的工作來全面提升交付成果的質量。（4）完善的質量體系是衡量交付成果質量的依據，通過不同的方法來設定合理有效的評價指標是質量體系建立過程中必不可少的環節。

2.3.3 人理因素分析。人是整個管理過程中尤為重要的組成部分。醫院零星工程標準化流程管理工作涉及的主要部門和人員有職能管理部門、零星工程服務單位和醫務人員。（1）職能管理部門是管理工作的執行主體，包括后勤保障處、財務處、審計處、采購中心、紀檢（監察）處等。后勤保障處負責全院零星工程的修繕計劃制定、預算編制、立項論證、方案設計、工程管理、質量監督、工程驗收等全過程監管；財務處負責對零星工程預算編制合理性及預算調劑需求進行審核；審計處負責工程結算審價工作，同時監督工程實施全過程中有無違反審計相關規定的行為；采購中心負責零星工程服務單位的遴選、商談、招標和合同管理；紀檢（監察）處行使監督職責，監督檢查醫院零星工程管理是否遵守黨章黨規、國家法律法規和黨風廉政建設情況。（2）零星工程服務單位的工作直接決定著交付成果的質量，落實好標準化流程管理工作是服務單位的必要遵循，且必須要與院方目標一致。（3）醫務人員作為提出服務需求的主體，需要根據醫院的整體規劃以及科室的實際發展需要等，合理發起項目申請，經核心小組討論且通過聯合論證后方可逐步根據標準化流程管理要求推進項目的竣工驗收。三者發出的所有行為均受著物理因素和事理因素的影響，同時人理在開展管理過程中通過對管理全過程的不斷認知和理解反作用于物理和事理。

3 醫院零星工程流程管理標準化實踐探索

3.1 完善管理制度

案例醫院在院紀檢的督導下，通過對其他市級醫院的調研，從自身內控角度開展了5次制度完善，一定程度上降低了各環節的廉政風險。完善的主要內容：（1）明確各部門管理職責；（2）明晰預算編制管理原則；（3）規范不同分類項目的立項論證、項目審批和實施的標準化流程；（4）確定工程變更分權限審批管理、工程施工管理和工程審價結算管理的要求；（5）規范工程招標與合同簽訂的全過程管理要求。目前，案例醫院已經形成了一套以后勤保障處為主導實施部門，財務處、審計處、紀檢處、采購中心共同配合開展的基于內控角度的醫院零星工程標準化管理制度體系。

在該標準化管理制度中，根據項目來源不同，將項目分為4類，即計劃內項目、巡檢報修項目、應急搶修項目和計劃外項目。其中，計劃內項目指單項金額1萬元（含）以上、30萬元（含）以下，且列入年度項目庫的零星工程項目；巡檢報修項目指預算金額1萬元以下，通過科室報修、日常巡查或上級部門檢查發現的影響安全使用、業務開展或醫患滿意度的維修項目；應急搶修項目指因疫情防控、災害天氣、突發安全生產狀況等，需緊急實施改造或搶修的工程項目；計劃外項目指未列入年度項目庫，單項金額1萬元（含）以上、30萬元（含）以下，因新的業務開展或業務調整需要、新的法律法規及規范標準要求所提出的配套房屋設施改造項目。

3.2 遴選零星工程服務單位

對其他市級醫院的調研結果進行分析，單項工程限額的區間為20萬～50萬元，實行年限時長為2～6年，并且當下多招有2～6家零星工程服務單位。因此，結合案例醫院實際情況，構建了一套零星工程服務單位遴選機制。首先將零星工程服務單位從專業類型角度細分成5大類，即土建裝飾類、屏蔽工程類、防水工程類、醫用氣體類和弱電工程類；為了加強競爭，每類都遴選2家入圍單位；為促進公平，由后勤保障處對零星工程服務單位資質要求、工作范疇、專業能力、服務質量、響應速度等提出需求后，采購中心負責后續入圍單位的招入和合同簽訂，明確零星工程的服務范圍、服務期限、服務金額、審價依據、施工管理、驗收程序、交付標準、預決算管理等；為更合理的開展管理，土建裝飾類的單項限額為30萬元，其他專業工程為20萬元；為確保服務質量，從擇優角度出發，合同年限采用“2＋1”模式，即2年合同到期后必須經過嚴格的考核合格后方可續簽。

3.3 前期規劃與設計

3.3.1 預算編制。預算編制是開展醫院零星工程管理重要的基礎工作之一。案例醫院零星工程的年度總預算首先是依據后勤保障處年度總預算、近3年實施的零星工程總金額平均值及年度計劃內項目估算總金額進行編制。為了實現預算編制有依據、執行進度可分類查詢、便于成本管控，以精細化為原則，在中期預算調整階段，根據后勤保障處年度總預算調整和當年零星工程實際執行情況，將零星工程預算調整計劃報于財務處審核，著重審核合理性。預算編制原則：（1）對計劃內項目估算總金額；（2）巡檢報修項目預算根據近3年巡檢報修項目的平均金額估算；（3）應急搶修項目預算和計劃外項目預算，原則上不超過零星工程年度總預算的10%，主要用于當年度提出的臨時性項目及應急搶修項目；（4）如當年零星工程年度總預算已全部執行完畢，則后續除巡檢報修及應急搶修項目外，其他所有項目都按計劃外項目流程，并報財務處完成預算調整后再實施；（5）根據財務處預算編制要求，零星工程年度總預算編制時間一般為上一年度11月份，子項目預算編制時間一般為當年度3月份，中期預算調整時間一般為當年度8月份。

3.3.2 立項論證。在標準化流程管理制度中規定了4類項目在立項論證階段的標準化管理流程（圖2～5）。在立項論證的標準化流程管理過程中，設計有零星工程計劃維修項目申報表、核心小組討論記錄、零星工程需求聯合論證表、零星工程派工單5類標準化表單。

圖2 計劃內項目立項論證標準化流程

圖3 巡檢報修項目立項論證標準化流程

圖4 應急搶修項目立項論證標準化流程

圖5 計劃外項目立項論證標準化流程

3.3.3 方案設計。方案設計應本著“經濟、適用、協調、美觀”原則，從醫院整體環境和人文歷史景觀出發，確保各項設備設施功能完備。設計方案及圖紙應嚴格復核，待方案確定以后，無特殊情況不得擅自變更方案和圖紙，如確要變更須報后勤保障處，并且根據估算金額的大小進行分級審批。此外，為避免因設計方案未做合理優化而出現的內控風險，定期進行方案的經濟性研究，并逐步建立防控機制。

3.4 施工過程管理

醫院零星工程在施工過程中必須嚴格遵守安全相關各項規定以及其他規章制度，在施工過程中的任何危險作業，如動火、登高、密閉環境等，都需通過審批后方可實施。在安全施工的重要基礎上，案例醫院除了通過系列標準化管理措施（安全文明措施、工程材料、現場管理標識等）進一步提升醫院零星工程的管理效率和服務質量外，還通過樓宇全程監管，共同保證施工質量以及溝通順暢。院方管理人員每日執行早交班制度，零星工程服務單位主要匯報前一日工作進展、當日工作計劃和需協調事項，并通報近期工程質量、進度、安全方面的問題及院內防疫要求、重要會議等和工程相關事項，最終形成零星工程每日交班記錄。

3.5 驗收評價與審價結算

3.5.1 驗收與評價。竣工驗收資料包括工程合同、竣工圖紙、變更簽證資料以及項目開工前、施工中及竣工后的影像資料。工程驗收工作由后勤保障處組織使用科室、相關班組人員、零星工程服務單位項目負責人、技術人員組成聯合竣工驗收小組，對項目整體功能及質量進行驗收，最終由聯合竣工驗收小組在工程竣工驗收單上簽字。為提高服務質量，每年后勤保障處會組織業務科室代表、財務處、審計處、采購中心及相關管理部門對零星工程服務單位開展考核，主要從施工單位項目組織情況、技術力量配備、勞務組織狀況、工程質量、工程進度、安全文明施工、響應速度、造價控制、廉潔風險等方面進行衡量。

3.5.2 審價結算。審價結算主要有3個常見的內控風險點：（1）送審時間滯后；（2）因二次翻新而無法核定工作量；（3）送審材料的質量層次不齊，核減率較高。為避免這些風險點，案例醫院以簽訂補充協議的形式，要求零星工程服務單位根據明確的送審階段各自時間節點，向后勤保障處提交結算資料，若逾期將有相應處罰措施。同時，后勤保障處在規定時間內對結算資料進行核實，通過后由部門負責人簽發零星工程結算送審表，將最終全部資料送交審計處，由審計處委托第三方專業單位進行審價。若出現核減率超過10%的項目，對其開展逐一復查。

3.6 維護與評估

在零星工程標準化流程管理中，需要從建管一體化的角度出發，從安全生產開始，將前期規劃、工程建設、驗收交付、運行維護和精益運維納入管理范疇。運行維護和精益運維方面，結合以往的建設和管理經驗開展前期工作，讓維保單位共同參與設計，可以很大程度避免出現工程返工現象，提升工程質量。要開展質量評估，對欠缺的部分召開問題分析討論會，并定期將經驗進行歸檔成冊，持續提升管理成效。

4 實踐成效

案例醫院近年來對零星工程標準化流程管理的探索在實踐應用中取得了一定成效：（1）工程進度方面，由原先僅關注施工工期轉變為對項目全過程全周期進度控制，項目全過程管理按制度要求開展，完成率由30%提升至95%；（2）成本管控方面，通過在設計方案階段充分討論、施工過程階段嚴控變更、結算材料階段加強內部審核、外審流程階段采取優化處置4項舉措，零星工程年度預算實現了基本可控，且單個項目外審核減率由原來的20%下降至13%；（3）施工安全及質量管控方面，參照大修項目嚴格執行項目責任制和聯合驗收制度，規范了項目安全管理和質量控制，項目除實現零安全事故外，醫護及病患投訴率、因質量原因返工率均明顯下降；（4）風險管控方面，通過制度的持續改進，順利通過了近年來醫院紀委審計、上級主管部門多次零星工程專項審計，過程中的管理經驗總結數次在各類學術會議和論壇上進行分享交流。

5 討論

5.1 不同牽頭管理部門優劣勢對比

通過調研發現，部分醫院為了將所有工程項目進行集約化管理，將零星工程交由基本建設處管理，即不同于案例醫院的實踐（由后勤保障處牽頭管理）。對于交由基本建設處管理以及交由其他管理部門來牽頭管理而言，最大的優勢在于部門的管理人員專業性更強，并且因為該部門主要負責新建項目，具有資源調度快、工程實施效率更高等優勢。但是零星工程與新建項目或大修項目不同，流程繁雜，面臨著成本控制難、流程易出現不合規情況等隱患，其中最大隱患是未能從后續運行的角度來開展零星工程建設。若由后勤保障處牽頭管理，則能很大程度避免建設階段與運維階段脫節情況，進而減少后續運維階段的維修及保養工作，最終實現節約成本。但是，因后勤保障處人員的專業性相對較弱，在工程質量控制方面，以及面對專業性較強的設計方案等情況時，與交由基本建設處管理相比可能會存在一定差距。

5.2 醫院零星工程項目申請流程修改需考慮的因素

設計合理的標準化流程是有效開展零星工程管理的基礎工作，通過系列規避手段來解決零星工程全生命周期各環節中可能存在的風險則是重要的前置條件。為了避免出現從提出需求到竣工驗收過程均由同一方發起的情況，需要重點關注審批流程設計是否規范、全過程是否包含所有參與者的意見。此外，隨意立項開展實施、成本控制較差作為醫院零星工程管理常見的痛點，可以在設計申請流程時重點關注計劃外項目的論證以及通過論證后的方案討論。在面對較重大項目時，如有必要可以增加院長辦公會的審核環節，進一步確保項目開展的必要性。

5.3 醫院零星工程管理持續改進

智慧醫院是當代醫院的發展方向之一，利用智慧手段來實現智慧管理是醫院管理者正在探索的課題。基于目前已開展的基礎性工作，后續可搭建零星工程信息化管理平臺，以智慧管理平臺來輔助標準化流程管理工作的開展。另外，醫院建筑在開展新建及大修項目時全過程都有財務和工程監理介入，而零星工程往往只在結算時有審價，既無法保證初期估算的準確性，也容易因院方管理人員專業性不足而出現施工質量較差的情況。對于此，可進一步在零星工程標準化流程管理的過程中引入全過程的財務及工程監理，共同改進和提升醫院零星工程全生命周期標準化流程管理的成本控制和施工質量水平。