呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)及影響因素分析

高姣姣 宋玉磊 柏亞妹 王蒙蒙 徐桂華 張薛晴 王 野 臧瓊瓊

國家醫(yī)保局于2019-2021年開展DRG/DIP支付方式試點(diǎn)改革，并于2021年發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，推動了DRG/DIP支付方式改革向全面、全體、精細(xì)化縱深發(fā)展。當(dāng)前，雖然DRG支付方式改革已取得成效，但仍存在一些需要優(yōu)化的問題。有研究指出，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療資源消耗的實(shí)際情況，針對重點(diǎn)病種分析其成本費(fèi)用組成，有的放矢地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)[1]。呼吸系統(tǒng)感染是成人、兒童最為常見的疾病之一，按病程可分為急性呼吸道感染和慢性呼吸道感染[2]。急性呼吸道感染具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，已成為全球第四大死亡原因[3]。同時，呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)病率會隨著年齡和合并癥數(shù)量的增加而不斷抬升[2]，住院費(fèi)用迅速累積，這無疑會給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對患者的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性構(gòu)成威脅。因此，本研究旨在通過分析江蘇省某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科579例呼吸系統(tǒng)感染的DRG入組病例，探討基于DRG的呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的主要內(nèi)部和外部影響因素，為了解呼吸系統(tǒng)感染性疾病的醫(yī)療成本分布、實(shí)施和推廣DRG付費(fèi)改革、提高醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量和可及性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機(jī)抽樣方法，每月隨機(jī)抽取50例呼吸系統(tǒng)感染患者的住院病案首頁信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院日期為2021年1月1日～12月31日；②根據(jù)國家CHSDRG分組方案（1.0版），主要診斷大類為MDCE；③樣本醫(yī)院于2020年底引入北京版DRG分組器，DRG編碼為ES21（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）、ES23（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴一般并發(fā)癥或合并癥）和ES25（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，不伴并發(fā)癥或合并癥）；④電子病歷中病案首頁、患者疾病診療記錄、患者臨床特征信息記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院天數(shù)為0天或大于60天；②電子病歷存在明顯邏輯錯誤。

經(jīng)過篩選，最終納入本研究的病例為579例。根據(jù)住院病案首頁信息，提取患者姓名、年齡、性別、婚姻、子女?dāng)?shù)、職業(yè)、既往史、入院途徑、是否手術(shù)、住院天數(shù)、合并癥數(shù)量、嚴(yán)重合并癥數(shù)量及各項(xiàng)住院費(fèi)用明細(xì)等信息。參照病案首頁中的分類方法，將住院費(fèi)用細(xì)分為一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、中醫(yī)其他費(fèi)用、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)療材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)療材料費(fèi)和手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)等18項(xiàng)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。將住院天數(shù)、各住院費(fèi)用等非正態(tài)分布資料經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換后使其近似符合正態(tài)分布，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和單因素方差分析描述患者基本情況及比較不同組別人均住院總費(fèi)用之間的差異。采用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析住院費(fèi)用的內(nèi)部影響因素，以住院總費(fèi)用為參考序列，18小項(xiàng)費(fèi)用為比較序列，采用均值化法做無量綱化處理，分辨系數(shù)設(shè)置為0.5，計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度并排序。采用多元逐步線性回歸分析法分析住院費(fèi)用的外部影響因素，逐步篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素并進(jìn)一步分析，探討其與住院總費(fèi)用變化之間的聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究中呼吸系統(tǒng)感染患者的男女比例基本相等；50歲以上的人群居多，其中71～80歲患者占比最大，為21.93%；大部分患者為已婚且至少有一名子女；68.22%的患者有固定收入；少數(shù)患者有吸煙和飲酒史；大多數(shù)患者由門診收治入院，占比95.68%；68.1%的患者沒有進(jìn)行手術(shù)和專科檢查操作；住院天數(shù)為10天以內(nèi)的患者占52.85%；幾乎所有患者入院時都有多種合并癥，其中48.19%的患者有1～3種合并癥，43.18%的患者有4種以上合并癥。

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、婚姻、子女?dāng)?shù)、職業(yè)、吸煙史、住院天數(shù)、合并癥數(shù)量以及嚴(yán)重合并癥數(shù)量的人均住院費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。是否手術(shù)/操作以及不同的手術(shù)/操作次數(shù)的人均住院費(fèi)用之間沒有明顯的正相關(guān)關(guān)系。隨著年齡、子女?dāng)?shù)、住院天數(shù)、合并癥以及嚴(yán)重合并癥數(shù)量的增長人均住院費(fèi)用有顯著的上升趨勢。

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 關(guān)聯(lián)系數(shù)。表1結(jié)果顯示，總體來看，ES21組的總?cè)司≡嘿M(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用均遠(yuǎn)高于其余兩組。灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，除康復(fù)費(fèi)外，其余17項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)的關(guān)聯(lián)系數(shù)均大于0.35，與人均住院費(fèi)用呈中關(guān)聯(lián)和高關(guān)聯(lián)。不同DRG分組中，西藥費(fèi)與人均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)始終位于前列，均在0.96以上；康復(fù)費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)均在0.6以下。除ES23組之外，其余兩組的一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)與人均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)均位列前三；除ES25組之外，其余兩組的中草藥費(fèi)與人均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)均位列前五。

表1 呼吸系統(tǒng)感染不同DRG分組患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況及分項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)(費(fèi)用：元)

2.2.2 關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列。18小項(xiàng)住院費(fèi)用中，與總?cè)司≡嘿M(fèi)用關(guān)聯(lián)度最大且關(guān)聯(lián)序列排名順位前三的是西藥費(fèi)（0.979）、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（0.969）和實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)（0.938），關(guān)聯(lián)度最小且關(guān)聯(lián)序列排名末位的是康復(fù)費(fèi)（0.458）。

2.3 住院費(fèi)用影響因素的多元逐步線性回歸分析

根據(jù)單因素分析和灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，將年齡、性別、婚姻、子女?dāng)?shù)、職業(yè)、吸煙史、住院天數(shù)、合并癥數(shù)量和嚴(yán)重合并癥數(shù)量作為自變量，住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)及實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)轉(zhuǎn)對數(shù)后分別作為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。對住院總費(fèi)用的分析結(jié)果顯示，變量間不存在共線性問題。模型最終納入住院天數(shù)（X1）、年齡（X2）、合并癥數(shù)量（X3）、是否有吸煙史（X4）4個變量。公式：y=3.656+0.179X1+0.019X2+0.037X3+0.028X4，F(xiàn)=141.760，調(diào)整后R2=0.50，模型擬合度良好。具體見表2。對其他關(guān)聯(lián)度較大的項(xiàng)目費(fèi)用分析結(jié)果顯示，西藥費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)均受住院天數(shù)的正向影響，年齡會影響一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)；子女?dāng)?shù)會影響西藥費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)；合并癥數(shù)量會影響實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)；嚴(yán)重合并癥數(shù)量會影響一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。具體見表3。

表2 呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用影響因素多元逐步線性回歸分析結(jié)果

表3 呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用分項(xiàng)費(fèi)用影響因素多元逐步線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 影響呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的主要內(nèi)部因素

在呼吸系統(tǒng)感染患者不同DRG分組中，西藥費(fèi)在住院總費(fèi)用的占比均最大。灰色關(guān)聯(lián)分析進(jìn)一步證實(shí)，西藥費(fèi)與總?cè)司≡嘿M(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最高，這更加說明西藥費(fèi)是呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用最主要的內(nèi)部影響因素，這與其他疾病的相關(guān)研究結(jié)果一致[4-5]。呼吸系統(tǒng)感染的患者通常需要抗生素、抗病毒藥物等多種藥物治療，尤其是對于慢性呼吸道疾病或復(fù)雜的感染病例往往用藥較多、治療周期相對較長，必然會導(dǎo)致藥物費(fèi)用的累積。有研究[6]指出，高強(qiáng)度藥品的臨床應(yīng)用導(dǎo)致重癥呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用明顯高于同病組的人均住院費(fèi)用。因此，想要控制呼吸系統(tǒng)感染患者的住院費(fèi)用，西藥費(fèi)用是一個關(guān)鍵的控制目標(biāo)。既往研究表明，國家通過管制藥品價(jià)格、取消藥品加成和增加醫(yī)保補(bǔ)貼等手段控制西藥費(fèi)過度增長，醫(yī)院通過藥品管理委員會進(jìn)行處方點(diǎn)評和大數(shù)據(jù)監(jiān)控等措施嚴(yán)格監(jiān)督藥品的使用，目前已取得一定效果，但是西藥費(fèi)用占比仍然較高[7-8]。針對呼吸系統(tǒng)感染患者，抗生素的濫用也可能導(dǎo)致耐藥性問題，因此，醫(yī)院還應(yīng)將“合理用藥”納入到科室[9]。尤其是針對伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的呼吸系統(tǒng)感染患者，制定臨床診療規(guī)范，規(guī)定特定情況下首選使用的藥物，嚴(yán)格控制西藥費(fèi)用的同時減少藥物的濫用和不當(dāng)使用，確保為患者提供更經(jīng)濟(jì)有效的治療。

除西藥費(fèi)之外，本研究發(fā)現(xiàn)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)對呼吸系統(tǒng)感染患者總?cè)司≡嘿M(fèi)用的貢獻(xiàn)度也較大。有研究也表明，在國家政策和醫(yī)院管控的推動下，醫(yī)院藥占比下降的同時，檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用占比相對提升[10-11]。這提示政府部門在總住院費(fèi)用的控制中應(yīng)全面把握，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查及其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，鼓勵支持醫(yī)院進(jìn)行不同醫(yī)療服務(wù)和檢查成本效益的研究，定期審查各項(xiàng)費(fèi)用，分析其開支結(jié)構(gòu)并采取措施減少不必要的費(fèi)用。

3.2 影響呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的主要外部因素

研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、婚姻、子女?dāng)?shù)、職業(yè)、吸煙史、住院天數(shù)、合并癥數(shù)量以及嚴(yán)重合并癥數(shù)量對人均住院費(fèi)用都有顯著影響。多元逐步線性回歸分析結(jié)果進(jìn)一步闡明，住院天數(shù)、年齡、合并癥數(shù)量和吸煙史是呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的主要外部影響因素，與其關(guān)聯(lián)度較高的分項(xiàng)費(fèi)用也密切相關(guān)。多項(xiàng)研究均表明，住院天數(shù)對患者住院費(fèi)用有較大影響[12-13]。同時，住院天數(shù)通常也被認(rèn)為是衡量醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的重要指標(biāo)，可以清晰直接地反映醫(yī)療資源消耗的情況[14]。住院天數(shù)越多，醫(yī)療資源消耗越多，住院費(fèi)用必然越高。因此，采取有效的措施縮減住院天數(shù)也是控制呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的另一重要舉措。一方面，醫(yī)院可以制定臨床路徑和指南，定期評估和改進(jìn)患者的診療流程，遵循臨床標(biāo)準(zhǔn)和最佳實(shí)踐，以確保患者在住院期間接受恰當(dāng)且高質(zhì)量的治療、監(jiān)測和護(hù)理，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少住院時間和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)。另一方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療和早期出院計(jì)劃等措施也應(yīng)被采納并盡快制定臨床路徑和醫(yī)療管理協(xié)議。已有研究證實(shí)[15]，通過篩查工具在患者入院時進(jìn)行延遲出院的危險(xiǎn)因素篩查，從而制定早期出院計(jì)劃，可以縮短老年社區(qū)獲得性肺炎患者的住院時間，同時確保醫(yī)療質(zhì)量無差異、再入院率不增加。

是否手術(shù)/操作與人均住院費(fèi)用沒有明顯的關(guān)系，這可能是由于呼吸系統(tǒng)感染以藥物治療為主。灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果也佐證，手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)在各DRG組住院費(fèi)用中的關(guān)聯(lián)系數(shù)均在0.6以下，對住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)率最小。年齡、合并癥數(shù)量及吸煙史等患者社會特征也是影響患者住院費(fèi)用的重要因素。研究結(jié)果顯示，伴有嚴(yán)重合并癥的呼吸系統(tǒng)感染患者的總?cè)司≡嘿M(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用均遠(yuǎn)高于其余兩組。年齡較大、合并癥數(shù)量較多或較嚴(yán)重的患者住院費(fèi)用顯著高于低年齡段、單個疾病或合并癥患者，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]，也間接說明政府在DRG分組時考慮合并癥因素是十分必要且明智的。中老年患者由于自身合并癥較多，呼吸系統(tǒng)感染發(fā)病率高，再加上其疾病相關(guān)知識不足，感染初期未能及時引起重視，導(dǎo)致住院時感染已經(jīng)加重，住院費(fèi)用必然較高。同時，吸煙一直是呼吸系統(tǒng)感染的高危因素[16]。因此，提高高危人群的健康意識和疾病知識儲備也是減少呼吸系統(tǒng)感染患者住院費(fèi)用的重要手段。政府相關(guān)部門和醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)聯(lián)動，開展健康教育和宣傳活動，提醒居民如果有呼吸道癥狀，應(yīng)盡早就醫(yī)。同時在社區(qū)建立吸煙戒斷服務(wù)，定期提供吸煙危害和戒煙的相關(guān)信息，提供全面的戒煙支持，達(dá)到提升民眾健康素養(yǎng)與控制住院費(fèi)用并舉的效果。