醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD供應鏈配送商風險管理研究

楊 越 顧 偉 呂奕鵬 吳絲瑀 李亞年

隨著公立醫(yī)院改革逐步深化和高質量發(fā)展要求的提出，醫(yī)用耗材管控在醫(yī)院管理中的重要程度日益突出。為進一步加強醫(yī)用耗材精細化管理，各地公立醫(yī)院紛紛引入SPD供應鏈管理模式[1]。SPD供應鏈管理通過運用信息化技術，整合物資供應鏈上的資源，對醫(yī)用耗材的采購、供應、庫存、院內(nèi)配送、消耗等環(huán)節(jié)進行集中管理[2]，在提高醫(yī)院物資管理水平、降低醫(yī)院管理成本、提高采購工作效率等方面發(fā)揮了重要作用。同時，SPD供應鏈管理模式作為一種新型模式尚未有在我國醫(yī)療行業(yè)成熟運用的標準范例，尤其在當前的實施探索階段，缺少法律、法規(guī)以及相關政策的制約，容易出現(xiàn)權限不清、責任不明等問題[2]，在實際運行中存在諸多風險敞口。而其中在委托-代理關系中比較顯著的就是道德風險問題。道德風險（moral hazard）是經(jīng)濟哲學范疇的概念，是指參與合同的一方所面臨的對方可能改變行為而損害到本方利益的風險，即從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動[3]。

博弈論（game theory)是運用數(shù)學模型研究個人和組織之間沖突和合作交互過程的一種科學方法[4-5]，可以研究行為主體之間發(fā)生相互作用時所采取的決策以及這種決策的均衡問題[6]。博弈論在國外各學科中得到了廣泛應用并取得了較好的研究成果，國內(nèi)將其引入并應用于經(jīng)濟學、管理科學等，近年來逐步有學者將其引入醫(yī)院管理領域中[7-8]，但少有運用博弈論方法對醫(yī)院與醫(yī)用耗材SPD供應鏈配送商（以下簡稱“SPD配送商”）合作中的道德風險問題進行分析。本研究運用演化博弈論的方法，通過構建醫(yī)院與SPD配送商在合作監(jiān)管中的演化博弈模型，分析雙方博弈行為的演進規(guī)律，探討雙方合作中的穩(wěn)定狀態(tài)，并以此提出醫(yī)院對SPD配送商的監(jiān)管博弈策略，為醫(yī)院對SPD配送商進行有效監(jiān)督管理提供決策參考。

1 醫(yī)院與SPD配送商合作過程監(jiān)管的博弈模型構建

1.1 模型假設

本研究選擇醫(yī)院SPD供應鏈管理中的醫(yī)院（監(jiān)管者）和SPD配送商（被監(jiān)管對象）作為博弈的參與者。本研究理論假設的前提為管理活動中只有院方與SPD配送商，并沒有醫(yī)用耗材廠家、醫(yī)生和其他機構/人員參與。SPD配送商作為商業(yè)公司，為追求公司利益最大化，其策略選擇包括投機行為與非投機行為。醫(yī)院作為SPD配送服務接受者，其策略選擇包括認真監(jiān)管和不認真監(jiān)管。

SPD配送商的收益因素：（1）作為SPD配送服務提供方其應得的正常收益為R1；（2）SPD配送商進行投機行為時所獲得的額外收益為A1；（3）SPD配送商投機行為被醫(yī)院發(fā)現(xiàn)而獲得懲罰，罰款、退出該院配送服務等懲罰為P1；（4）SPD配送商進行投機行為所額外付出的成本為C1。

醫(yī)院的收益因素：（1）當醫(yī)院選擇嚴格監(jiān)督策略時，其獲得的社會收益，包括上級嘉獎、患者口碑等為R2；（2）當醫(yī)院選擇嚴格監(jiān)督策略時，其所需要增加人力、管理等成本為C2；（3）當SPD配送商進行投機行為，醫(yī)院選擇嚴格監(jiān)管時，其查處SPD配送商投機行為的查處率為w（0≤w≤1）；（4）當醫(yī)院選擇不嚴格監(jiān)督時，其所獲得的社會收益為R3，同時其支付的人力、管理等成本為C3（同時應具有R2＞R3，C2＞C3）；（5）當SPD配送商進行投機行為，且醫(yī)院進行不嚴格監(jiān)督情況下，醫(yī)院被外部各種檢查查處，所付出的成本為L。

1.2 模型建立

根據(jù)上述理論分析和模型假設，得到雙方博弈的支付矩陣（表1）。醫(yī)院與SPD配送商之間的演化博弈結局有4種可能，即投機行為，嚴格監(jiān)管；投機行為，不嚴格監(jiān)管；不投機行為，嚴格監(jiān)管；不投機行為，不嚴格監(jiān)管。根據(jù)相互間的博弈關系，可進一步構建醫(yī)院與SPD配送商之間的復制動態(tài)方程（replicator dynamics equation，RDE），以分析醫(yī)院與SPD配送商之間的博弈策略并判斷監(jiān)管的穩(wěn)定狀態(tài)。

表1 醫(yī)院與SPD配送商之間支付矩陣

根據(jù)SPD配送商不同行為的期望收益和平均期望收益以及醫(yī)院不同監(jiān)管狀況的期望收益和平均期望收益，分別構建SPD配送商與醫(yī)院的RDE如下：

令F(x)＝0，F(xiàn)(y)＝0，求解得到SPD配送商和醫(yī)院雙方演化博弈的A、B、C、D和E共5個局部均衡點。這5個點的坐標分別為A（0，0）、B（0，1）、C（1，1）、D（1，0）和E（x*，y*）。

系統(tǒng)中均衡點的穩(wěn)定性根據(jù)Friedman提出的方法，使用雅克比矩陣（記為J）進行分析，得到演化博弈系統(tǒng)的演化穩(wěn)定策略（evolutionary stable strategy，ESS）[9]。雅克比矩陣式如公式（3）所示：

通過公式可分別求解得到矩陣J的行列式detJ，以及矩陣J的跡trJ。同時根據(jù)相關研究可知，當且僅當detJ＞0，且trJ＜0時，對應（x，y）值的均衡點為ESS[10]。因A、B、C、D圍成了醫(yī)院與SPD配送商雙方演化博弈的均衡解域，即｛（x，y)|0≤x≤1；0≤y≤1｝，在此區(qū)域內(nèi)還存在E，由于E為非漸進穩(wěn)定均衡點，因此只需要討論均衡點A、B、C、D的漸進穩(wěn)定性[11]。

2 情形分析

2.1 情形1：將A（0，0)帶入矩陣J

當同時滿足條件A1＜C1、R2＜R3時，系統(tǒng)可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，A（0，0）是穩(wěn)定點，此時SPD配送商和醫(yī)院的行為策略集為｛不投機，不嚴格監(jiān)管｝，對醫(yī)院和SPD配送商而言是最和諧的狀態(tài)。該狀態(tài)下，由于擁有完善的制度規(guī)范，SPD配送商在進行投機行為時所獲得收益小于其投機行為所付出的成本，SPD配送商會選擇不投機；同時，醫(yī)院嚴格監(jiān)管狀態(tài)下的社會收益小于不嚴格監(jiān)管下的社會收益，所以會選擇不嚴格監(jiān)管。雙方的收益分別是A1-C1（SPD配送商）、R2-R3（醫(yī)院）。

2.2 情形2：將B(0，1)帶入矩陣J

當同時滿足條件A1＜WP1+C1、R3＜R2時，系統(tǒng)可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，B(0，1)是穩(wěn)定點，此時SPD配送商和醫(yī)院的行為策略集為｛不投機，嚴格監(jiān)管｝。該狀態(tài)下，SPD配送商進行投機行為時獲得的額外收益少于其進行投機行為付出的成本和投機行為被發(fā)現(xiàn)時所付出的罰金，因此SPD配送商會選擇不投機行為；醫(yī)院不嚴格監(jiān)管下的社會收益小于嚴格監(jiān)管下的社會收益，因此醫(yī)院會選擇嚴格監(jiān)管。

2.3 情形3：將C（1，0）帶入帶入矩陣J

當同時滿足條件C1＜A1、R2+WP1+L＜R3時，系統(tǒng)可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，C(1，0)是穩(wěn)定點，此時SPD配送商和醫(yī)院的行為策略集為｛投機，不嚴格監(jiān)管｝。該狀態(tài)下，SPD配送商進行投機行為時獲得的額外收益高于其進行投機行為付出的成本，因此SPD配送商會選擇投機行為；醫(yī)院不嚴格監(jiān)督下的凈收益較高，且被外部檢查發(fā)現(xiàn)時并未實現(xiàn)嚴格的問責行為下，醫(yī)院會選擇不嚴格監(jiān)管。

2.4 情形4：將D（1，1）帶入矩陣J

當同時滿足條件WP1+C1＜A1、R3-L＜R2+WP1時，系統(tǒng)可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，D(1，1)是穩(wěn)定點，此時SPD配送商和醫(yī)院的行為策略集為｛投機，嚴格監(jiān)管｝。該狀態(tài)下，SPD配送商進行投機行為時獲得的額外收益高于其進行投機行為付出的成本以及投機行為被嚴格監(jiān)管情況下查處的罰金，因此SPD配送商會選擇投機行為；醫(yī)院嚴格監(jiān)管下的社會收益以及嚴格監(jiān)管下收獲的罰金高于不嚴格監(jiān)管下的凈收益，因此醫(yī)院會選擇嚴格監(jiān)管。

2.5 情形5：若WP1＜A1＜C1，0＜R3-R2＜WP1+L可得E（x*，y*）為中心點

當SPD配送商的正常收益介于實施投機行為的成本以及被醫(yī)院嚴格監(jiān)管下查處的罰款額之間，且在醫(yī)院不嚴格監(jiān)管所受上級部門的問責損失和收受SPD配送商罰款額之和較高時，均衡點 A(0，0)、B(0，1)、C(1，0)，D(1，1) 都是ESS，E(x*，y*)是鞍點（表2）。在這種情況下，SPD配送商和醫(yī)院監(jiān)管行為交互演化存在多種可能性，反映了系統(tǒng)既可以向好的方向發(fā)展，也可能進化到不良狀態(tài)[12]。

3 討論與建議

不少學者研究證實，醫(yī)院引入SPD供應鏈管理模式在提高效率、降低成本方面發(fā)揮了重要作用[13-14]。但同時也有學者指出，SPD供應鏈管理模式存在著組織結構風險、制度設計風險、驗收、配送和信息安全等各類風險[15]。尤其在當前信息不對稱、不確定性因素增多的情況下，對SPD配送商進行有效監(jiān)管就顯得尤為必要。博弈論作為一種分析工具，通過經(jīng)典的博弈數(shù)理模型及相關數(shù)據(jù)分析[16]，可幫助剖析大部分涉及管理策略的社會問題。

3.1 建立完善組織機構，明確監(jiān)管責任部門

院方是否建立完善監(jiān)管機制，對SPD配送商的行為具有直接的影響。對此，建議醫(yī)院建立SPD管理的組織架構，明確對SPD監(jiān)管的主責部門，同時建立完善與SPD管理模式相適應的內(nèi)部制度體系，包括準入制度、采購制度、驗收制度、配送制度、結算制度等全流程管理制度。尤其在出入庫流程、庫存管理等重點邊界領域，院方應牽頭厘清各方權限與邊界，根據(jù)運營中出現(xiàn)的問題不斷完善相關制度，建立健全SPD模式下的物資管理運行體系，規(guī)避深度合作過程中可能存在的投機行為。

3.2 構建評價機制，降低監(jiān)管成本

醫(yī)院引入SPD管理模式的最終目的是優(yōu)化內(nèi)部管理流程，實現(xiàn)降本增效。因此，醫(yī)院與SPD配送商是合作共贏的伙伴關系。SPD供應鏈管理模式，涉及院內(nèi)多個部門，包括流程管理環(huán)節(jié)中的耗材管理部門、病區(qū)使用部門、財務部門、信息部門等，在各環(huán)節(jié)均有可能存在管理風險，需要多部門共同參與對其進行系統(tǒng)全面的監(jiān)管。加強對SPD供應商的監(jiān)管，有助于降低其進行投機行為的概率。從SPD配送商的角度，其希望院方明確管理需求與內(nèi)容，以更好的滿足院方要求。因此，院方應構建配送服務態(tài)度、配送能力、服務效果等多維度的SPD配送商考核評價體系。由SPD監(jiān)管責任部門定期組織使用科室和相關科室對SPD配送服務進行評價打分，評價結果能夠及時反應SPD配送服務的實際情況，同時結果可以作為后續(xù)付款、繼續(xù)合作的依據(jù)。院方定期梳理管理環(huán)節(jié)風險點，明確風險環(huán)節(jié)評價機制，引導SPD配送商主動提升服務效能，能夠一定程度上降低醫(yī)院監(jiān)管成本，提高供應鏈管理績效，實現(xiàn)雙方合作目標。

3.3 發(fā)揮合同約束作用，必要時引入第三方監(jiān)督

本研究綜合考慮了合約雙方收益、成本、面臨的懲罰等多種因素，進行博弈演化分析。研究結果認為SPD配送商是否會采取投機行為主要與進行投機行為付出的成本、獲得的收益、被院方發(fā)現(xiàn)罰款損失有關。但同時，如果院方無限制進行監(jiān)管，盡管能夠較大可能規(guī)避SPD配送商的投機行為，但院方相應管理成本也較高，同時與SPD配送商合作可能會產(chǎn)生信任危機。因此，需要在合作中找尋既能夠加強對SPD監(jiān)管，又無需付出過多成本，還能夠促進雙方良性合作的良好機制。首先，建議院方在與SPD配送商合作前明確其服務內(nèi)容和投入成本，合法收益范疇，同時在合同中明確違約責任及賠償事宜。以明確的合同條款，約束雙方合作內(nèi)容與行為邊界，嚴格履行各自職責，探尋良好合作機制。其次，建議組建監(jiān)管委員會，定期和不定期地對供應商的技術能力、服務質量和財務狀況等進行檢查[17]，同時要求SPD供應商年度進行對院服務情況匯報，加強雙方溝通交流，以便院方定期梳理合作內(nèi)容，對標項目要求和進度，及時采取相關措施，應對各類風險，實現(xiàn)合作共贏。

4 總結與展望

本研究從演化博弈的角度對醫(yī)用耗材SPD配送商的監(jiān)管風險進行了初步分析，后續(xù)可以將其應用于藥品及其他物資SPD供應商管理中，以及繼續(xù)深入研究運用編程工具對數(shù)據(jù)進行數(shù)值模擬與仿真，以進一步探究不同監(jiān)管模式下配送商的策略選擇。隨著SPD供應鏈管理模式的廣泛應用，未來應出臺進一步規(guī)范SPD供應鏈管理的相關法律和文件，助推醫(yī)院SPD供應鏈配送模式的完整性建設，促進現(xiàn)代醫(yī)院改革建設下SPD模式的發(fā)展。