醫用耗材物流管理體系優化探索與實踐

陳 慧 袁駿毅 呂 妍 吳 丹

醫用耗材作為醫院的重要物資，具有品規復雜、消耗數量大、資金占用比重高、與臨床診療質量相關性強等特征。有效控制耗材采購成本，降低儲存成本，保障耗材臨床使用質量，是醫院物流管理應關注的重要問題。隨著醫藥衛生體制改革的逐步深化，國家對醫院耗材管理領域提出了若干明確要求，包括健全醫院運營管理體系，向精細化管理要效益；健全內部控制機制，有效防范和管控內部運營風險；加強成本核算，有效控制醫療成本等[1-2]。2019年，國家衛生健康委發布相關政策文件，要求對醫用耗材遴選采購、驗收儲存、臨床使用、監測評價等環節進行全流程管理。醫用耗材是醫院主要的成本支出項目之一，醫院應高度重視其高效管理及合理使用[3]。本文通過引入ECRS（eliminate，combine，rearrange，simplify）分析方法，按照取消、合并、重排、簡化幾個基本原則，在現代信息化技術手段的支撐下，增加自動處理的數字化和智能化管理環節，消除不必要人工環節，合并冗繁環節，重排環節順序，在醫用耗材管理流程的關鍵節點嵌入內控管理機制，對醫院物流管理進行流程再造和系統優化，提高耗材管理效率和風險控制能力[4]，為醫用耗材管理體系建設提供參考。

1 醫用耗材物流管理現狀與問題

當下國內部分醫院的醫用耗材管理存在以下問題：（1）由于醫用耗材品類眾多導致庫存規劃不科學。現階段一些醫院的醫療用品采購計劃通常基于經驗估算，沒有使用科學有效的方法來管理，可能導致大量庫存積壓，占用大量資金導致醫院成本控制困難。此外，由于醫護人員通常缺乏對耗材成本的敏感性，在申領醫療用品時往往未能進行詳細成本核算，在實際使用中較為隨意，浪費較嚴重。（2）存在賬物不符問題。部分醫院醫用耗材庫存管理流程較簡單，對醫護人員的耗材領取即視為已消耗，而且存在醫用耗材到貨與入賬、支出與收入無法匹配的情況[5]。這些情況會導致賬目問題的出現，對醫院的成本管理和經營決策產生不良影響。（3）監管力度不足。部分醫院醫用耗材全流程管理中監管力度不足，存在權責不清晰等情況。雖然醫用耗材在采購、交貨、入庫、使用、核算等環節流程緊密相接，但在多個部門的對接環節較容易產生疏漏，各部門的關注點不同導致的責權分散也是醫用耗材管理難度較大的原因[6-8]。

2 醫用耗材物流管理體系建設

2.1 不同視角的高值耗材流程管理

醫療高值耗材具有單體價值高、醫療質量相關性強等特點，在管理顆粒度、落實權責和流程設計方面比較復雜[9]。所以，首先需要對醫療高值耗材進行流程治理，使之符合醫院內控管理和其他管理制度的要求。對于不同角色視角下的需求均要考慮完善。

2.1.1 臨床質量視角。以臨床需求為起點，醫生根據患者診療需求，在準入耗材清單中選取所需的醫用耗材，提出采購和領用申請。對于非準入耗材，需要通過準入流程，實現耗材的合法使用。臨床科室對收到的耗材進行質量和效期等質量問題的確認，可以存儲到科室二級庫進行管理。醫用耗材使用后，登記記錄使用患者信息、編碼信息、批次信息、廠商信息等，并進行收費確認。可以依據患者主索引，或者耗材唯一編碼實現耗材從生產、經銷到使用的全程溯源。

2.1.2 經濟安全視角。以財務管理為起點，對接使用登記和收費記賬，每日生成收入結算憑證，生成往來賬單，匹配發票信息，與供應商進行結算。加強票據管理，實現財務、臨床科室、采購、庫存多方對賬，保障賬務數據的一致性，實現賬賬相符、賬實相符，避免跑冒滴漏，堵塞經濟漏洞。以成本核算和預算作為經濟管理工具，以集體招投標采購和帶量采購為手段，有效控制醫用耗材使用成本和采購成本，提升醫院運營效益。

2.1.3 供應安全視角。以物資管理部門建立準入目錄為起點，組織準入審批、資質審核與預警、需求匯總、合理采購、配送跟蹤、定期盤點、數量安全預警、效期安全預警等，為供應安全提供保障。通過分拆打包滿足大包裝采購與小包裝使用分發的服務管理需求，提高供應服務效率和保障供應安全。

2.2 醫用耗材業務流程改進

關注醫院物流管理的要點問題，引入ECRS流程再造理念，基于取消、合并、重排、簡化原則對醫院物流管理流程進行優化和再造，既包括醫院內部物流管理流程，也包括物流產業鏈協同管理流程，全方位提升物流管理效率。同時，引入內控管理機制和SPD精細化管理模式，以數字化技術為依托，建立三位一體的新型SPD管理模式。在專業服務方面，專業團隊通過專業采購、分拆加工和配送服務職能，提升醫院物流管理的專業服務程度。在一體化系統方面，貫通招采、服務、院內物流等平臺，實現系統數據聯動和業務流程貫通。在智能管理方面，引入基于智能技術的設備設施，實現智能身份識別、數據處理、耗材存儲、預警、安全管控、輔助決策等現代管理內容（圖1）。

圖1 現代技術支撐的SPD管理模式

在新型SPD管理模式中，引入專業醫用耗材服務團隊，為醫院高值醫用耗材提供采購、供應、分拆打包、配送等專業化服務。智能耗材柜是SPD服務模式得以高效開展的一項重要內容，替代傳統醫用耗材二級庫管理模式，重點解決庫管部門、臨床使用部門、配送服務團隊等相關人員工作協同問題和表單數據錄入問題[10]。

運用ECRS原則從如下方面再造耗材管理流程：（1）請領審批環節。簡化臨床科室請領審批環節，預算內、準入目錄內耗材，根據患者需求情況，直接申請配送、補貨或者使用二級庫庫存材料。減化日常業務的審批環節，提高效率。（2）單據錄入環節。簡化需求申請、訂單、入庫單、出庫單、財務記賬憑證等錄入單據的環節，避免多次錄入和手工錄入引起的數據錯誤和環節過程的手工干預問題，減小工作量，保障數據質量。（3）同步業務處理環節。合并多點業務處理環節，保證數據同步和一致性。例如，合并庫存轉移業務的大庫出庫業務和二級庫入庫業務，避免庫房之間賬務的時間差異。合并科室需求、庫存補貨、請購單、采購訂單生成3個業務環節。簡化采購部門和庫存管理部門整理數據的工作量，單據維護轉變為監管審批。（4）對賬環節。重排各部門之間的對賬流程，由原來的不定期對賬，調整為按月對賬和實時對賬。合并雙方賬表采集、差異分析、結果處理等多個工作環節，包括財務總賬和物資明細賬、財務總賬和供應商往來賬、往來賬和發票、科室消耗和成本核算等。同時，重排高值耗材入庫、出庫以及發票核銷線上流程順序。（5）數據溯源。重排和簡化高值耗材數據溯源流程，匯集高值耗材實現一站式溯源結果呈現和報告[11]。以物流數據中心為基座和載體，業務發生環節同步溯源信息，以患者、高值耗材條形碼、供應商資質及批次信息作為溯源起點，合并廠商注冊登記、供應商供貨、配送、入庫、庫存、轉移、使用、患者等全流程信息，生成溯源報告（圖2）。

圖2 改造后的醫用耗材業務流

2.3 醫用耗材系統體系優化

在梳理完醫用耗材的業務改進流程后，對SPD信息化系統進行優化，以專業服務團隊和智能耗材柜為新增要素，實踐SPD精細化管理模式[8]。以HIS系統、物流管理系統、智能耗材柜、財務管理等系統協同一體化管理作為醫院高值耗材優化管理的支撐，落實醫院高值耗材物流管理流程（圖3）。

圖3 高值耗材數字化管控流程框架

在單據錄入環節，采用智能單據流轉和轉換，自動生成下一流程結點的單據信息，收費數據自動通過接口直接傳入HIS系統，生成最終計費數據；取消高值耗材入庫、出庫和發票核銷單據錄入，簡化線上系統單據錄入工作量，自動錄入出入庫信息并自動關聯患者等信息。具體而言，SPD配送單與HIS計費數據在對賬庫系統進行自動對賬后，生成結算數據，待SPD確認并線下開票后，結算單傳入HRP系統自動生成出入庫數據及發票信息，并且根據唯一碼同步關聯患者信息、手術信息、醫療組相關信息。

在對賬環節，SPD配送單與HIS計費數據在對賬庫系統進行自動對賬后，生成結算數據，待SPD確認并線下開票后，結算單傳入HRP系統，同步生成入庫及出庫數據及發票信息。

此外，落實各部門的管理職責和操作權限，滿足內部控制管理要求。數字化管控流程實現業務聯動和數據互聯互通，將控制要點嵌入業務流程環節中。按照一物一碼的基本原則，接軌國家統一標準UDI編碼，數字化同步高值耗材的基本狀況、流轉情況和使用情況，實時、精準反饋高值耗材的實物情況和經濟情況，促進臨床科室、服務團隊、供應商、物資管理、財務管理等部門的高效協同，實現數出同源、數據一致。

對于醫院其他物資，按照其特點，參照醫療高值耗材管理流程治理和優化方式，進行符合其特點的專業化流程再造。例如，對于收費的低值耗材，按照品規、批次等進行精細化管理；對于檢驗試劑，增加冷鏈管理環節和檢驗樣本管理環節等。

3 實踐評價

3.1 實踐對象與方法

選取2018年1月～2022年12月上海某三甲醫院臨床使用的醫用耗材作為統計分析對象。納入標準：在醫院內完整醫用耗材管理周期內的數據，且按規定完成購置保存與使用的醫用耗材。排除標準：院外醫用耗材；在人為使用中報廢的醫用耗材。統計分析：由于樣本醫院新型醫用耗材管理體系于2020年開始應用，所以將應用前的2018、2019年醫用耗材物流管理統計數據設為對照組，將2020、2021及2022年應用優化后的物流管理實踐數據設為實驗組。統計門急診人次數、出院人數、住院均次費用、藥占比、耗占比、耗材庫存周轉率。

3.2 評價結果

通過醫用耗材物流管理體系的優化實踐，在住院均次費用提升、藥占比變化不大的情況下，耗占比由原先的30.38%下降至27.04%；耗材庫存周轉率由原先的108.19%提升至400.88%，同比提高2.7倍（表1）。可見經過醫用耗材物流管理體系的優化，樣本醫院的耗材管理初見成效。

表1 醫用耗材管理評價指標情況

4 討論

4.1 有效防范經濟風險

通過對醫院物流管理的流程再造，取消合并冗余環節，重排簡化業務及數據的實現過程，在經濟管理層面實現賬賬合一、賬實合一的管理要求。編制醫用耗材內控管理手冊，建立權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力的內部控制體系，從各環節梳理風險點，提出管理舉措，有效解決賬賬不符、賬實不符帶來的經濟管理風險，堵塞可能發生的財務管理漏洞，杜絕跑冒滴漏的現象出現。

4.2 保障醫用耗材使用和質量安全

以準入、資質、效期、盤點、預警、合理性查驗等作為醫院耗材質量管理的關鍵手段，保障進入醫院醫用耗材的自身質量、過程質量和使用效果。供應商平臺與醫院采購平臺互聯互通、信息共享，建立對供應商的監管體系，定期進行滿意度評價，落實供應商黑名單管理機制。全程避免“三無廠商”“三無產品”等流入和使用，對于流通過程可能發生的過期損壞等質量問題也予以及時處理。HRP與數據平臺、掃碼系統對接，實現對耗材的追溯管理，可以查詢高值耗材使用的患者、手術等信息，同時也可以追溯醫用耗材的批次、有效期和唯一標識碼。

4.3 有效控制耗材成本

招標準入、采購流程、托管服務與使用流程優化對接，合理控制采購成本[12]。一定程度的透明化集體招投標采購、帶量采購和專業議價管理，規避采購和供應過程中價格虛高等風險，降低醫院耗材積壓和過期風險[13]，有效控制采購和庫存成本。結合專科運營精細化成本分析，指導臨床科室合理使用醫用耗材，所有部門合理使用其他消耗性物資，實現有效的成本控制。醫用耗材成本精細化管理在醫院實施DRG支付模式的過程中將發揮重要作用。

4.4 提高運行效率

實現專業化精細化管理，雖然增加了管理環節和內容，但經過信息化設備、信息系統和專業服務團隊的配置和改善，樣本醫院不但沒有延緩供應服務時間，反而在工作效率、經濟效率、存貯效率、財務效率等方面都有所提升。從申請到配送到貨，平均時間提升1天，庫存周轉率大幅提升，收費醫用耗材實現了每日消耗清單，日清月結規范物資會計財務過程，提升了財務效率。

4.5 從服務走向管理

傳統的物資申領、采購訂單、入庫、出庫、物資會計憑證等工作環節需要大量的手工數據錄入和數據核對工作，而采用數字一體化管理流程，打通了部門之間的數據傳遞和業務對接環節，各環節實現智能化自動業務處理，成為工作的主要模式，減少了重復性、體力性、大量耗時的工作，降低物資管理部門和財務部門工作強度。物資部門和財務會計可以把更多的時間和精力放到管理層面，從而促進醫院物資管理能力的提升。

5 思考與展望

5.1 夯實醫用耗材數字化基礎

基于信息化技術，借助ECRS理論和方法對醫用耗材流程進行優化再造，推動了醫院醫用耗材物流管理邁向數字化階段[14]，其后續仍需進一步夯實基礎。醫院要建立科學、穩固的信息化管理機制作為支撐，同時加強復合型人才隊伍建設。通過增強耗材管理人員對數據治理、流程維護等方面的專業知識，提高其對重點環節、異常數據的敏感度，及時發現并完善醫用耗材物流管理流程，從而推動醫用耗材管理良性循環。

5.2 提升內控管理效能

醫院醫用耗材物流管理數字化要實現真正落地，首先要做好頂層設計。圍繞醫院發展戰略目標，明確自身定位，推動自身學科建設，在與全院各業務部門服務協作過程中發揮應有的主體作用。同時，注重將內控要求嵌入信息化流程中，從而實現“人控”到“機控”。其次，完善內控管理制度設計，建立并完善醫用耗材管理運行機制[15]和內控風險防控機制，形成責任明晰、分權制衡、流程制約、過程監控的醫用耗材內部管理及監控格局，實現醫用耗材物流管理內控的信息化、程序化和常態化。