基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“一次分配”指標(biāo)體系構(gòu)建研究

陳紅，周蓉，石建偉，俞文雅，呂奕鵬，周良，高翔，黃雷*，王朝昕，3*

1.200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.200023 上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.571101 海南省?？谑?，海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出“積極增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面；健全簽約服務(wù)激勵(lì)和保障機(jī)制，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”。截至目前，我國(guó)重點(diǎn)人群簽約率已經(jīng)超過(guò)75%［1］。績(jī)效考核作為一種激勵(lì)措施，已成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要組成部分［2］。然而現(xiàn)有家醫(yī)績(jī)效考核體系存在激勵(lì)導(dǎo)向不明確、分配依據(jù)不充分、公平性不足等問(wèn)題，導(dǎo)致家庭醫(yī)生群體工作積極性普遍不足［3-5］，是推進(jìn)簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中面臨的主要困境。簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立契約服務(wù)關(guān)系并為簽約居民打包提供醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)及其他必要便民服務(wù)所需的勞務(wù)成本的補(bǔ)償，是增加家庭醫(yī)生收入的一種方式，可以提高家庭醫(yī)生的工作積極性［6］。當(dāng)前，我國(guó)簽約服務(wù)主要以團(tuán)隊(duì)的形式開展［7］，這對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效的考核提出新的要求，績(jī)效考核過(guò)程不僅要考慮團(tuán)隊(duì)在服務(wù)機(jī)構(gòu)中的功能和定位，還要結(jié)合團(tuán)隊(duì)內(nèi)部角色分工及成員間的互動(dòng)和情緒狀態(tài)，構(gòu)建多維評(píng)估指標(biāo)體系［8］。因此，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核需要經(jīng)歷組織根據(jù)各個(gè)團(tuán)隊(duì)的整體績(jī)效向團(tuán)隊(duì)支付績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的“一次分配”和團(tuán)隊(duì)在獲得績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)后將根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)體貢獻(xiàn)率大小進(jìn)行績(jī)效分配的“二次分配”的兩個(gè)過(guò)程。為了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，中心將部分經(jīng)費(fèi)用于考核及獎(jiǎng)勵(lì)簽約服務(wù)工作，作為員工工資的增量部分。而“一次分配”就是針對(duì)這部分增量收入進(jìn)行團(tuán)隊(duì)間分配的過(guò)程，組織對(duì)各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整體貢獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，這可以提高團(tuán)隊(duì)成員的整體意識(shí)和團(tuán)隊(duì)凝聚力［9］。本研究基于國(guó)家和上海市出臺(tái)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核方案，聚焦于績(jī)效的“一次分配”過(guò)程，通過(guò)專家函詢和層次分析法，旨在初步構(gòu)建一套符合我國(guó)社區(qū)實(shí)際情況的，基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“一次分配”指標(biāo)體系，將績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)合理地分配到各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

1 研究方法

1.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核體系初擬

（1）文獻(xiàn)歸納分析：系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)，關(guān)鍵詞為“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“簽約服務(wù)”“績(jī)效考核”“考核指標(biāo)”等。檢索時(shí)限為2011 年1 月—2022 年5 月。初步擬定了“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效‘一次分配’指標(biāo)體系”草案，包括3個(gè)考核維度（有效簽約、有效服務(wù)、有效控費(fèi)）和14項(xiàng)考核指標(biāo)。

（2）半結(jié)構(gòu)訪談：本研究組織上海市黃埔區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一線專業(yè)工作人員和管理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，進(jìn)行“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效‘一次分配’指標(biāo)體系”草案的合理性探討及相關(guān)內(nèi)容補(bǔ)充。

1.2 選擇咨詢專家

共邀請(qǐng)68 名上海市黃埔區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)從事基層醫(yī)療、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的研究或工作，工作年限2 年以上且對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定了解的管理人員或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員作為咨詢對(duì)象。

1.3 編制專家函詢問(wèn)卷

根據(jù)初步擬定的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效‘一次分配’指標(biāo)體系”草案，設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括：（1）問(wèn)卷引言部分介紹該問(wèn)卷的調(diào)查目的、主要內(nèi)容和填寫要求；（2）專家基本信息包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工齡等；（3）問(wèn)卷咨詢內(nèi)容部分要求專家對(duì)初擬草案的指標(biāo)進(jìn)行重要性、可操作性、熟悉程度及判斷依據(jù)等打分。

1.4 開展專家咨詢活動(dòng)

由于疫情，調(diào)查問(wèn)卷采用通過(guò)電子郵件發(fā)放和回收的方式統(tǒng)一發(fā)放填寫。第一輪函詢問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2021 年10 月—2022 年2 月。對(duì)第一輪問(wèn)卷收到的意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并修改部分指標(biāo)，形成第二輪專家函詢表。第二輪函詢問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2022 年3—4 月。兩輪問(wèn)卷咨詢專家的意見趨于一致，最終確立基于簽約服務(wù)費(fèi)的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效‘一次分配’指標(biāo)體系”。

1.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

問(wèn)卷要求專家根據(jù)五級(jí)評(píng)分法對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，將重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 個(gè)等級(jí)，可操作性分為很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 個(gè)等級(jí)，均分別對(duì)應(yīng)5、4、3、2、1 分；另外，問(wèn)卷單獨(dú)列了修改建議一欄用于專家填寫指標(biāo)的修改、添加或刪除意見及原因；并要求專家對(duì)初步擬定的指標(biāo)進(jìn)行熟悉程度和判斷依據(jù)打分，將熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)量化值為1.0、0.8、0.5、0.2、0；專家的判斷依據(jù)見表1。

表1 專家判斷依據(jù)的評(píng)分等級(jí)量化表Table 1 Quantitative scale of rating levels on basis for expert judgement

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 專家積極程度：專家積極程度用專家咨詢問(wèn)卷的有效回收率表示［10］，體現(xiàn)專家對(duì)研究的興趣程度。

1.6.2 專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示，Cr 為熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般認(rèn)為，數(shù)值越大表明專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高［11］。本研究中，專家只需在第一輪咨詢時(shí)對(duì)Cs 和Ca 進(jìn)行打分。

1.6.3 專家協(xié)調(diào)程度：專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，值介于0～1 之間，系數(shù)越大說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越趨向一致。

1.7 確定指標(biāo)權(quán)重

采用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重。確定權(quán)重系數(shù)的步驟如下：（1）構(gòu)建指標(biāo)體系遞階層次的結(jié)構(gòu)。根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效指標(biāo)之間的隸屬關(guān)系，將指標(biāo)分為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和執(zhí)行層。（2）構(gòu)造判斷矩陣。請(qǐng)專家學(xué)者按5 標(biāo)度法對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行兩兩比較評(píng)價(jià)，從而構(gòu)建判斷矩陣。（3）計(jì)算權(quán)重系數(shù)及其權(quán)重系數(shù)可接受性的檢驗(yàn)，計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)判斷得到的權(quán)重系數(shù)是否可以接受。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算指標(biāo)的專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)系數(shù)；采用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況：共有68 名專家完成兩輪咨詢，以性別為女性、年齡31～40 歲及本科學(xué)歷為主，見表2。

表2 咨詢專家的基本情況Table 2 Basic information of consulting experts

2.1.2 專家積極程度：兩輪專家咨詢發(fā)放的咨詢問(wèn)卷數(shù)量均為68 份，有效收回咨詢問(wèn)卷也均為68 份，有效回收率為100.0%，說(shuō)明專家積極性高，對(duì)本研究關(guān)注度高。

2.1.3 專家權(quán)威程度：經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)匯總計(jì)算得出第一輪函詢的Ca 為0.844 8，Cs 為0.678 4，Cr 為0.761 6，函詢權(quán)威系數(shù)＞0.7，專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度：第一輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.067（P＜0.001），表明專家之間的一致性程度較差。第二輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.712（P＜0.001），說(shuō)明專家組內(nèi)意見趨向一致，意見可靠、協(xié)調(diào)。具體見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of expert consultation

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪專家咨詢結(jié)果：將“重要性評(píng)分均值低于3.72 分且變異系數(shù)大于0.32”及“可操作性評(píng)分均值低于3.64 分且變異系數(shù)大于0.32”作為指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果與專家的建議，刪除“簽約居民電話接通率”“簽約居民就診次數(shù)”和“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人群簽約”3個(gè)指標(biāo)，增加“特殊人群簽約覆蓋率”“簽約協(xié)議完整率”“簽約社區(qū)依從性”和“簽約居民預(yù)約履約率”四個(gè)指標(biāo)，并對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行修改，形成包含3 個(gè)維度、16 個(gè)指標(biāo)的第二輪專家咨詢表。

2.2.2 第二輪專家咨詢結(jié)果：第二輪咨詢除了“全人群簽約覆蓋率”外，對(duì)其余指標(biāo)條目重要性的賦值均分在3.72～3.91 之間，可操作性的賦值均分在3.64～3.87 之間，變異系數(shù)在0.18～0.27 之間，意見較為一致。經(jīng)過(guò)考慮與斟酌，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理結(jié)果，結(jié)合專家意見，刪除指標(biāo)“全人群簽約覆蓋率”。

2.2.3 指標(biāo)體系及權(quán)重：進(jìn)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效的“一次分配”是本研究的目標(biāo)層（總指標(biāo)），為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)設(shè)定的考核維度為本研究的準(zhǔn)則層（一級(jí)指標(biāo)），根據(jù)考核維度設(shè)置的可以直觀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集的細(xì)化指標(biāo)為本研究的指標(biāo)層（二級(jí)指標(biāo)）。本研究通過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定了包括一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15 個(gè)的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效‘一次分配’指標(biāo)體系”。按照公式計(jì)算歸一化權(quán)重，最終確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值并構(gòu)建指標(biāo)體系的權(quán)重分布。具體指標(biāo)及權(quán)重分布見表4。

表4 家醫(yī)團(tuán)隊(duì)績(jī)效“一次分配”體系及權(quán)重Table 4 Levels and weights of the "first distribution" indicator system of family doctor team performance

3 討論

3.1 指標(biāo)體系內(nèi)容

本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“一次分配”體系分為有效簽約、有效服務(wù)和有效控費(fèi)三大塊。經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，有效簽約主要考核區(qū)域常住人口及重點(diǎn)人群的簽約覆蓋率等，鼓勵(lì)進(jìn)一步提升簽約質(zhì)量，共納入5 項(xiàng)指標(biāo)，“重點(diǎn)人群簽約覆蓋率”和“特殊人群簽約覆蓋率”兩個(gè)指標(biāo)權(quán)重最高，體現(xiàn)了指標(biāo)體系對(duì)于包括60 歲以上老人、孕產(chǎn)婦、0～6 歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、結(jié)核病患者等重點(diǎn)人群及包括殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭和嚴(yán)重精神障礙患者、貧困人員等在內(nèi)的特殊人群管理的高度重視。有效服務(wù)共納入8 項(xiàng)指標(biāo)，重點(diǎn)考核簽約對(duì)象的疾病和健康危害干預(yù)效果、分級(jí)診療（社區(qū)就診率、組合就診率）等，引導(dǎo)進(jìn)一步做實(shí)簽約服務(wù)。其中，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指標(biāo)權(quán)重最高，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指的是簽約居民自行前往簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合外就診時(shí)開具延伸處方范圍藥品的比例。有效控費(fèi)主要考核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約總?cè)巳耗甓柔t(yī)療費(fèi)用等，激勵(lì)家庭醫(yī)生關(guān)注簽約居民醫(yī)保費(fèi)用使用情況，共納入2 項(xiàng)指標(biāo)。

3.2 績(jī)效考核指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性

首先，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，系統(tǒng)全面地進(jìn)行指標(biāo)收集，構(gòu)建了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核體系草案；其次，擬定專家函詢問(wèn)卷，選取從事基層醫(yī)療、衛(wèi)生管理相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行兩輪函詢。指標(biāo)可靠性分析結(jié)果顯示，兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100.0%，且多位專家對(duì)指標(biāo)體系提出了修改建議，說(shuō)明專家參與本研究的積極程度較高。同時(shí)，函詢的Cr 大于0.7，說(shuō)明本研究選取的專家對(duì)研究?jī)?nèi)容較為熟悉且判斷依據(jù)充足，在專家選取方面具有較高的科學(xué)性。另外，本研究的第一輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.049（P＜0.001），第二輪專家咨詢指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.712（P＜0.001），協(xié)調(diào)程度有所上升，說(shuō)明專家組內(nèi)意見趨向一致，意見可靠、協(xié)調(diào)。最后，指標(biāo)權(quán)重系數(shù)采用層次分析法來(lái)確定，層次分析法作為一種客觀賦權(quán)法，能減少因主觀判斷而產(chǎn)生的誤差，分析結(jié)果的可信度較高。

3.3 構(gòu)建基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核體系的意義

國(guó)內(nèi)多地對(duì)家庭醫(yī)生制度的目標(biāo)定位、服務(wù)內(nèi)涵、激勵(lì)機(jī)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行了積極探索，但該制度在推進(jìn)過(guò)程中依然面臨一些困境［12］。其中，現(xiàn)有家醫(yī)績(jī)效考核體系存在激勵(lì)效果不足的問(wèn)題［13］，導(dǎo)致家庭醫(yī)生群體缺乏工作積極性，是該制度推進(jìn)過(guò)程中面臨的主要困境。為了緩解這一困境，本課題組認(rèn)為以簽約服務(wù)費(fèi)為研究對(duì)象構(gòu)建績(jī)效考核體系，可以激勵(lì)家庭醫(yī)生依靠技術(shù)和服務(wù)來(lái)合理地增加收入［14］，提高家庭醫(yī)生的工作積極性。隨著家庭醫(yī)生制度的不斷發(fā)展，初級(jí)衛(wèi)生保健的提供者已從全科醫(yī)生為主的專業(yè)人員個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)療、護(hù)理和預(yù)防等不同角色組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［7］，且有研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案更能調(diào)動(dòng)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的積極性，進(jìn)而提升服務(wù)效率和質(zhì)量［15］。然而，目前僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核體系的構(gòu)建進(jìn)行了研究，且在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有方案存在指標(biāo)設(shè)置不能完全滿足日常的管理需求［10］、考核指標(biāo)普遍反映對(duì)所有工作的評(píng)價(jià)，未體現(xiàn)“簽約服務(wù)”工作重點(diǎn)［16］等問(wèn)題。因此本研究將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)作為考核內(nèi)容，包括有效簽約、有效服務(wù)和有效控費(fèi)，使指標(biāo)體系具備更好的導(dǎo)向性，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值，有利于發(fā)揮簽約服務(wù)費(fèi)的專項(xiàng)激勵(lì)作用。

3.4 本研究局限性

第一，第一輪咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說(shuō)明各專家之間的一致性程度較差，可能與本研究納入的管理層面的人員偏少、而最基層人員偏多，且受訪者工作經(jīng)驗(yàn)豐富程度不同有關(guān)，此外，也有可能導(dǎo)致一些重要或符合簽約服務(wù)本質(zhì)性特征的指標(biāo)被剔除或權(quán)重偏弱。第二，本研究目前僅構(gòu)建了基于簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效“一次分配”指標(biāo)體系，尚為進(jìn)行實(shí)證，未來(lái)需將該指標(biāo)體系運(yùn)用于實(shí)際考核中進(jìn)行優(yōu)化與完善。第三，由于時(shí)間限制，本研究?jī)H納入了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員，研究結(jié)果局限性較大，限制了研究結(jié)果的外推性。

作者貢獻(xiàn)：陳紅、周蓉、石建偉負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)與分析；陳紅、高翔負(fù)責(zé)論文撰寫；俞文雅負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；呂奕鵬、周良負(fù)責(zé)對(duì)文章內(nèi)容做批評(píng)性審閱；王朝昕、黃雷負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。