銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童分泌性中耳炎的療效及復(fù)發(fā)的影響因素分析

賈思萌 徐景利 單立影 田海芳

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院耳鼻喉科,北京 101300)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是一種以中耳積液、聽力下降為臨床特征的中耳非化膿性炎癥性疾病[1],通常與咽鼓管異常或功能障礙、病毒或細(xì)菌感染、機(jī)體激發(fā)免疫系統(tǒng)等因素有關(guān),多發(fā)生于兒童,對患兒的日常活動(dòng)產(chǎn)生不良影響[2-3]。若不及時(shí)控制將導(dǎo)致患兒鼓室硬化和中耳粘連,甚至可能造成聽力嚴(yán)重下降,影響患兒的語言發(fā)展[4-5]。臨床上治療OME方法主要分為地塞米松聯(lián)合阿莫西林治療和手術(shù)治療,由于兒童耐受性差,常采用地塞米松聯(lián)合阿莫西林治療,但其副作用較大,且預(yù)后不佳。本病屬中醫(yī)學(xué)“耳脹”“耳閉”范疇,多由濁熱結(jié)聚耳竅而發(fā)病,亦或陰血不足、耳失所養(yǎng)所致,應(yīng)以清熱化濁、補(bǔ)血養(yǎng)血為治則[6]。銀翹散有辛涼透表、清熱解毒功效[7]。桃仁四物湯主要補(bǔ)氣血[8]。2019年7月至2022年10月,我們應(yīng)用銀翹散合桃仁四物湯加減治療OME 50例,并與地塞米松片和阿莫西林膠囊治療50例對照,觀察療效及復(fù)發(fā)的影響因素,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院耳鼻喉科OME患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組50例,男26例,女24例;年齡2～16歲,平均(8.92±6.81)歲;病程3～12周,平均(7.23±0.19)周。對照組50例,男29例,女21例;年齡2～16歲,平均(7.60±5.13)歲;病程2～11周,平均(7.25±0.21)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)聲導(dǎo)抗和鼓氣電耳鏡檢查,符合《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南(2021)》[9]中OME的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 耳鳴、聽力障礙發(fā)病時(shí)間超過2周;年齡2～16歲;近期未服用抗生素或糖皮質(zhì)激素;監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;藥物過敏者;年齡>16歲;化膿性中耳炎患兒;鼻咽癌及鼻咽癌放射治療后的患兒;臨床資料不完整;其他疾病引發(fā)的聽力下降。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地塞米松片和阿莫西林膠囊治療。地塞米松片(福州海王福藥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H35021170)0.25 mg/kg,不能直接服藥的患兒可溫水稀釋服用,每日1次口服,連續(xù)用藥1周。阿莫西林膠囊(通化茂祥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H22023467)7 mg/kg,不能直接服藥的患兒可溫水化開服用,每日3次口服,連續(xù)用藥4周。

1.3.2 觀察組 予銀翹散合桃仁四物湯加減。藥物組成:金銀花10 g,連翹10 g,薄荷10 g,石菖蒲10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,荊芥6 g,牛蒡子6 g,淡竹葉6 g,淡豆豉3 g,甘草3 g,當(dāng)歸3 g,川芎3 g,赤芍3 g,牡丹皮3 g,香附3 g,延胡索3 g,生地黃1.5 g,紅花1.5 g,桃仁20 g。日1劑,水煎2次取汁200 mL,≤3歲患兒取汁150 mL,分早、晚2次服。連續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①抽取患兒靜脈血,檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8炎癥因子水平。②通過門診、電話等方式獲得患兒的隨訪資料,隨訪時(shí)間為1年,隨訪截止至2022年10月,記錄患兒治療后1年并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:耳悶、耳鳴癥狀消失,鼓膜愈合良好,鼓膜標(biāo)志正常,聽力恢復(fù)正常,純音測聽力骨導(dǎo)差<10 dB;好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯改善,鼓膜愈合良好,鼓膜標(biāo)志欠佳,聽力恢復(fù)欠佳,聽力改善,純音測聽力骨導(dǎo)差>10 dB;無效:臨床癥狀無明顯改善,甚至惡化[9]。總有效率 =(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率98.00%(49/50),對照組總有效率76.00%(38/50),觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 觀察組復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患兒一般資料比較 隨訪結(jié)果顯示,觀察組治愈40例,復(fù)發(fā)18例(45.00%)。將復(fù)發(fā)患兒和未復(fù)發(fā)患兒的一般資料進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示,2組患兒年齡、通氣管保留時(shí)間、反復(fù)呼吸道感染、慢性鼻竇炎、乳突氣化不良、TNF-α、IL-8、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、腭裂9種因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患兒一般資料比較

2.3 2組治療后情況比較 觀察組患兒治療后4、8 Hz骨導(dǎo)聽閾高于對照組(P<0.05);治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率18.00%,對照組并發(fā)癥發(fā)生率38.00%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05);治療后觀察組患兒言語頻率低于對照組(P<0.05);2組純音測聽平均聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療后情況比較

2.4 影響觀察組患兒復(fù)發(fā)的多因素分析 將表2中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并進(jìn)行賦值(其中連續(xù)性自變量根據(jù)其正常異常或常用臨界值將其賦值為二分類變量,二分類自變量按0、1賦值),將觀察組患兒是否復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)=0,復(fù)發(fā)=1)作為因變量,分析影響觀察組OME患兒復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示,年齡<9 歲、通氣管保留時(shí)間<6 個(gè)月、反復(fù)呼吸道感染、乳突氣化不良、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎均是導(dǎo)致觀察組OME患兒治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表4、5。

表4 觀察組患兒復(fù)發(fā)影響因素賦值表

表5 影響觀察組患兒復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

OME是耳鼻喉科常見疾病之一,目前研究認(rèn)為OME的發(fā)病機(jī)制主要與細(xì)菌病毒感染呼吸道、咽鼓管機(jī)械性梗阻或功能障礙、機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂等有關(guān),在小兒中多見,這可能與小兒咽鼓管尚未發(fā)育完全、腭咽肌薄弱、免疫力較差有關(guān)。若不及時(shí)治療可造成患兒聽力受損,影響語言發(fā)育,嚴(yán)重降低患兒生活質(zhì)量,長期干擾患兒正常生活或造成不可逆轉(zhuǎn)的聽力障礙[10-13]。地塞米松聯(lián)合阿莫西林清除細(xì)菌,但治療周期較長,易導(dǎo)致抗生素依賴性,影響患兒肝、腎功能,且臨床療效不甚理想,不能快速解除咽鼓管咽口的機(jī)械壓迫,癥狀持續(xù)時(shí)間長[14-15]。銀翹散合桃仁四物湯是臨床上治療OME的一種有效手段,可有效清除患兒中耳腔內(nèi)的分泌物,改善通氣引流,保持中耳腔內(nèi)長期通氣和干燥,促進(jìn)咽鼓管恢復(fù)功能,同時(shí)很大程度上減少了中耳感染、中耳積液等近期并發(fā)癥的發(fā)生,避免病情進(jìn)一步惡化,及時(shí)改善患兒病情。

銀翹散是辛涼解表的代表方。吳鞠通認(rèn)為銀翹散謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘;熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”之訓(xùn)。可見本方證的病機(jī)在于風(fēng)、熱淫于“內(nèi)”,而非淫于“外”。風(fēng)熱在“內(nèi)”,即當(dāng)清里,而非解表。可見銀翹散實(shí)為“清里方”。本研究中所用銀翹散由連翹、金銀花、薄荷、淡竹葉、甘草、荊芥、淡豆豉、牛蒡子組成,《溫病條辨·上焦》第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷⑽烈摺⒍瑴?初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之;但熱,不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之”,功效以清肺熱為主,兼解表。重用金銀花、連翹清熱藥以清解肺熱,稍加荊芥、淡豆豉辛溫解表以發(fā)散在表之寒邪;牛蒡子、薄荷疏散風(fēng)熱;淡竹葉清熱生津;甘草調(diào)和調(diào)藥。

桃仁四物湯由當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、香附、延胡索、生地黃、紅花、桃仁組成,主要補(bǔ)氣血,方中以甘溫味厚的熟地黃為主,滋陰養(yǎng)血;配伍當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝,和血調(diào)經(jīng);白芍養(yǎng)血和營以增強(qiáng)補(bǔ)血之力;川芎活血行氣,調(diào)暢氣血,祛風(fēng)止痛;牡丹皮清熱涼血;香附理氣止痛;紅花、桃仁、延胡索活血散瘀。綜合全方,補(bǔ)血而不滯血,和血而不傷血,因此血虛者可用之以補(bǔ)血,血瘀者可用之以活血。熟地黃甘、微溫,有補(bǔ)血滋陰、補(bǔ)精益髓作用。

本研究結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患兒治療后4、8 Hz骨導(dǎo)聽閾高于對照組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率和言語頻率低于對照組(P<0.05)。說明銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童OME有很好的臨床療效,可短時(shí)間內(nèi)大幅度提高患兒骨導(dǎo)聽閾,改善患兒臨床癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

OME臨床復(fù)發(fā)率高,且原因復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn),年齡較小的兒童患OME的可能性更大,且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高,猜測與兒童自身咽鼓管軟骨彈性差等生理特點(diǎn)有關(guān)[16]。有研究顯示,通氣管保留時(shí)間越短,OME復(fù)發(fā)率越高,留置時(shí)間短于6個(gè)月時(shí),復(fù)發(fā)率顯著增高[17]。本研究結(jié)果顯示,年齡<9 歲、通氣管保留時(shí)間<6 個(gè)月、反復(fù)呼吸道感染、乳突氣化不良、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎均是導(dǎo)致觀察組OME患兒治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。反復(fù)呼吸道感染是OME的重要誘因,其感染的病原菌可直接擴(kuò)散或通過血流引起耳部感染,OME治療后患兒若再次發(fā)生上呼吸道感染,則感染的病原菌可再次侵入手術(shù)部位引起復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示,兒童OME復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素不包括既往置管史,卻與反復(fù)呼吸道感染具有較高的相關(guān)性,考慮可能與樣本量不夠有關(guān),研究對象中既往置管史人數(shù)占比過小。乳突氣化發(fā)育不良可引起中耳腔壓力失調(diào),導(dǎo)致形成負(fù)壓發(fā)生中耳滲液,易增加鼓膜移位,引起鼓膜發(fā)生嚴(yán)重形態(tài)學(xué)改變。

綜上所述,銀翹散合桃仁四物湯加減治療兒童OME療效顯著,且治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于地塞米松聯(lián)合阿莫西林治療,是一種安全性較高的治療方法。小齡、通氣管保留時(shí)間較短、反復(fù)呼吸道感染、乳突氣化不良、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎是導(dǎo)致OME患兒復(fù)發(fā)的主要因素,提高機(jī)體抵抗力、防治呼吸道反復(fù)感染是防治OME復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,適當(dāng)?shù)耐夤鼙Ａ魰r(shí)間可減小OME復(fù)發(fā)的可能性。