補脾通絡法治療冠狀動脈微血管疾病的臨床觀察*

魏月娟 李 娜 紀立霞 韓 琳 蘇林英

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

冠狀動脈微血管疾病（CMVD）指多重因素下，冠狀前小動脈結構或功能出現異常，引發心絞痛、心肌缺血等［1-2］。依照CMVD臨床表現，可將其歸屬于“胸痹”“心痛病”范疇，根據其解剖特點，亦有醫者認為，其當屬絡病范疇。葉天士提出“陰絡即臟腑隸下之絡”，冠脈微血管則屬于“心絡”［3］。CMVD 病機在于絡脈壅塞不通，病因多為飲食損傷、臟腑受損，治療當以通絡為主。補脾通絡方源于古補陽還五湯，以益氣健脾、通絡化瘀立論，改善微循環，以達到控制CMVD疾病進展的目的［4］。本研究基于絡病理論，在西醫常規治療基礎上，采用補脾通絡方治療CMVD，并通過療效分析，闡述用藥價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合CMVD 診斷和治療中國專家共識標準［5］；符合《胸痹心痛中醫診療指南》脾虛血瘀證型診斷標準［6］；年齡40～65 歲；倫理委員會批準，患者及家屬同意。排除標準：合并嚴重高血壓，或依賴胰島素的糖尿病者；存在先天性心臟病、心臟瓣膜疾病等者；冠脈狹窄＞50%或存在擴張者；嚴重肝腎肺功能障礙者；合并惡性腫瘤者；合并免疫或血液疾病者；合并精神疾病史者。

1.2 臨床資料 選取本院2020 年5 月至2022 年3 月100 例CMVD 患者，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各50 例。觀察組男性26 例，女性24 例；年齡41～64 歲，平均（52.86±5.04）歲；病程2～9 年，平均（4.95±1.18）年。對照組男性27 例，女性23 例；年齡42～63歲，平均（53.17±4.96）歲；病程2～8年，平均（4.71±1.06）年。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組按照常規的西藥治療，給予他汀類、抗血小板聚集、心絞痛緩解藥物等，依病情改變調整藥物使用及其劑量。觀察組在對照組治療基礎上聯合中藥補脾通絡方：薏苡仁、丹參、黃芪、茯苓、當歸各20 g，黨參、白術、川芎、桃仁、赤芍、白芍各15 g，紅花、地龍各10 g，土鱉蟲9 g。水煎取汁50～100 mL，早晚溫服。兩組均持續治療4周。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分。參照《中醫病證診斷療效標準》［7］，評價治療前及治療4 周后心胸隱痛、胸悶、神疲乏力、氣短、倦怠懶言、自汗癥狀評分，將上述癥狀分別按嚴重程度計分，無、輕、中、重度計0、2、4、6 分。2）心電圖療效。分別于治療前及治療4 周后觀察患者動態心電圖變化，顯效：心電圖恢復正常范圍。有效：降低的ST 段雖仍未達到正常水平但回升幅度在0.05 mV以上；倒置T波改變（平坦→直立，或變淺程度在25%以上），室內或房室傳導阻滯有所改善。無效：ECG 改善不明顯。加重：降低的ST 段進一步下降且幅度在0.05 mV以上，倒置T波有所加深且幅度在25%以上，或直立T波改變（平坦→倒置），或新的傳導阻滯、異位心律等出現。3）心絞痛癥狀。采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）［8］評估患者治療前及治療4 周后心絞痛癥狀，該量表包括五大因子，分別為：活動受限、心絞痛發作、心絞痛穩定情況、疾病認知度、治療滿意度，得分轉化為標準積分：（實際-最低分）÷（最高-最低分）×100，分數越高則機體功能越好。4）血液指標。于治療前及治療4 周后，采集患者空腹靜脈血，離心處理（3 000 r/min，10min），取上清液，通過酶聯免疫吸附法檢測炎性因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。血管內皮指標：內皮細胞特異性分子-1（ESM-1）、內皮素-1（ET-1）水平，通過硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮（NO）水平，試劑盒來自上海凱博生化試劑。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］評估。依照患者治療4 周后較治療前中醫證候積分下降程度，將降低程度≥70%者納為臨床控制；降低程度≥50%，＜70%者納為顯效；降低程度≥30%，＜50%者納為有效；達不到上述標準者則納為無效。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。觀察組治療后心電圖改善優于對照組，心電圖治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表3。兩組治療后患者胸悶、心胸隱痛、氣短、神疲乏力、自汗、倦怠懶言評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后尿動力學比較（分，±s）

表3 兩組治療前后尿動力學比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后胸悶3.92±0.63 1.18±0.30*△4.01±0.87 1.64±0.32*心胸隱痛3.86±0.59 1.24±0.32*△3.73±0.66 1.49±0.38*氣短3.66±0.54 1.44±0.38*△3.70±0.73 1.71±0.45*神疲乏力4.04±0.71 1.35±0.33*△3.98±0.69 1.61±0.42*自汗3.13±0.60 1.19±0.29*△3.04±0.66 1.03±0.30*倦怠懶言4.17±0.68 1.62±0.37*△4.22±0.75 1.84±0.41*

2.4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較見表4。兩組治療后心絞痛癥狀SAQ 量表評分較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后心絞痛癥狀SAQ量表評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后軀體活動受限程度45.27±5.39 57.14±6.27*△46.30±5.66 54.66±5.19*心絞痛穩定狀態31.78±8.14 74.20±10.36*△32.89±7.23 70.03±8.18*心絞痛發作情況48.80±9.27 78.96±11.15*△49.51±7.45 73.36±10.16*治療滿意程度23.46±5.46 55.28±8.81*△24.27±5.02 53.37±7.70*疾病認知程度20.23±4.63 40.06±7.25*△21.19±4.99 39.78±6.80*總分37.19±5.95 55.25±6.02*△37.88±5.36 51.06±6.29*

2.5 兩組治療前后血清血管內皮指標比較 見表5。兩組治療后血清ET-1、ESM-1 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；NO 水平較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清血管內皮指標比較（±s）

表5 兩組治療前后血清血管內皮指標比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后ET-1（ng/L）63.49±6.88 45.80±5.30*△64.15±7.79 50.36±6.12*ESM-1（μg/L）1.30±0.13 0.96±0.19*△1.34±0.17 1.09±0.18*NO（μmol/L）51.29±8.12 101.46±9.20*△52.13±9.77 93.38±8.83*

2.6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表6。兩組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（ng/mL）5.19±0.97 2.92±0.75*△5.35±1.04 3.87±0.87*IL-6（ng/L）17.78±4.12 8.26±1.46*△18.25±3.85 9.92±1.52*TNF-α（ng/L）29.40±6.06 13.86±2.92*△28.84±5.88 16.33±3.04*

3 討 論

CMVD 在臨床上較為常見，患者主要表現為微血管性心絞痛，疾病的發生與慢性炎癥反應、胰島素抵抗、血管內皮損傷、血管活性介質異常表達等相關［10］。中醫學認為，CMVD 病機以病絡為主，病位在心絡，外邪侵襲絡脈，或體內血瘀、氣滯、氣虛、痰濁等，致氣血受阻，引起絡虛或絡瘀，發為本病，治療原則當以通絡為主［11］。

補脾通絡方方中黃芪固表益氣、化瘀活血、利水消腫；茯苓補脾滲濕、散結清熱、安心凝神；薏苡仁健脾利水、解毒散結；丹參活血通經、除煩清心；當歸化瘀活血、養血補氣、止痛活血；黨參補中益氣、通脈化瘀、生津健胃；白術益氣健脾、化瘀活血、散結清熱；川芎化瘀活血、養血益氣、行氣止痛；桃仁活血鎮痛、抗菌抗炎、益心除燥；赤芍止痛散瘀、活血益氣；白芍祛濕溫陽、健脾胃、補體虛；紅花通經活血、去瘀止痛；地龍通經活絡、利尿通淋；土鱉蟲逐瘀破血、止痛通經，諸藥合用，共奏化濕健脾、除痹通絡、益氣活血之功［12］?，F代藥理研究表明［13］，黃芪可增加心肌供血，改善心臟循環，發揮抗氧化、氧自由基清除作用；茯苓增加心肌收縮力，加強機體免疫；薏苡仁具有降血糖血鈣血壓、調節血脂、抗炎鎮痛、抗氧化等多重作用；丹參具有損傷細胞修復作用，可幫助心臟心肌細胞恢復，改善血液循環，軟化血管；當歸增加冠脈流量，降低心肌耗氧，改善微循環；黨參可減少心肌耗氧，改善左室收縮功能；白術可減輕心肌細胞缺血，提高機體免疫；川芎可擴張冠狀動脈，減少心肌耗氧量；桃仁有顯著血液凝固抑制作用，可防治血栓形成，增加血流量，改善微循環；赤芍可增加冠脈血流，預防冠心病發作，降低冠心病風險；白芍具有抗菌抗炎抗氧化作用，同時可增加冠狀動脈血流量；紅花降低冠脈阻力，增加冠脈流量，對心絞痛有一定的治療作用；地龍可降低血黏度，具有較強的溶栓作用，使心腦血管梗死部分恢復通暢，恢復正常功能；土鱉蟲有抗凝血、抗血栓、擴張血管、血脂調節作用。

本研究在常規西藥治療的基礎上給予補脾通絡方治療，觀察組臨床療效高于對照組，患者治療后中醫臨床癥狀積分低于對照組，說明補脾通絡方聯合西醫常規治療CMVD 療效確切，用藥效果優于單純西醫常規治療。進一步比較兩組心電圖療效，結果顯示觀察組治療后心電圖改善優于對照組，這提示了補脾通絡方應用于CMVD 患者中可明顯改善心電圖狀況，究其原因，補脾通絡方具有冠狀動脈舒張、心肌收縮力增強、微血管痙攣緩解及微循環改善、流速和流量提高等作用，從而有效改善機體心肌血氧供應，促進心功能恢復，改善心電圖狀況［14］。CMVD 患者冠脈微血管不能滿足心肌正常代謝下血流要求，導致患者出現心絞痛。SAQ 量表從活動耐力、癥狀輕重、心絞痛次數、硝酸甘油使用情況、治療滿意度多個方面評價患者心絞痛癥狀。本研究中兩組治療后心絞痛SAQ 量表評分較治療前增加，且觀察組高于對照組，表明在西醫常規治療的基礎上聯合使用補脾通絡方更有利于CMVD 心絞痛改善，補脾通絡方宣通玄府、絡脈補益，促進經脈濡養，使氣機通暢，津液運行正常，改善微循環障礙，從而有效減輕心絞痛癥狀，耿彬等［15］研究結果支持本結論。

目前普遍研究認為［16］，CMVD 首要發病機制在于內皮細胞功能障礙，NO、ET 為血管舒張、收縮因子，二者維持動態平衡，參與血管平滑肌張力調節；ESM-1在血管內皮細胞增殖中發揮重要作用，同樣也是反映血管內皮應激性損傷的指標。血管內皮功能障礙可致NO/ET-1分泌失衡，血管內皮損傷導致血小板激活，促進血栓形成和凝血級聯反應，引起CMVD 的發生。而反過來，陳佩兒等［17］研究也指出CMVD 患者內皮功能障礙，NO 合成減少，ET-1釋放增加，導致微血管收縮，心肌供血不足。本研究中治療后，觀察組NO 表達高于對照組，ET-1、ESM-1 表達低于對照組，表明補脾通絡方聯合常規治療CMVD，可有效促進患者血管內皮功能改善，提示補脾通絡方具有血管內皮保護作用，補脾通絡方可加強氧化自由基清除，減輕血管內皮細胞浸潤及損傷。炎癥反應可導致微血管栓塞，引起冠狀動脈微循環障礙，微循環阻力增加使心肌灌注不足，引起心絞痛。本研究中治療后兩組患者血清IL-6、TNFα、hs-CRP水平均較治療前降低，且治療后觀察組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組，表明補脾通絡方聯合西醫常規治療有利于減輕CMVD患者機體炎性反應，補脾通絡方可調節炎癥因子分泌，增加巨噬細胞吞噬活性，減輕炎性損傷。

綜上所述，在西醫常規治療的基礎上，聯合使用補脾通絡方治療CMVD 可有效降低患者中醫證候評分，減輕心絞痛癥狀，提高心電圖療效，減輕血管內皮損傷和炎性損傷。