Multiloc 髓內釘治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的臨床療效

李 晗，徐執揚，吳馮勝，吳飛華，蘇新杰，梁喜斌

（北京市垂楊柳醫院/清華大學附屬垂楊柳醫院骨一科，北京 100022）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）在臨床較為常見，我國進入老齡化社會以后，65 以上人群基數增大，發生PHF 的機率顯著升高，且老年人多合并骨量丟失及骨質疏松。據數據統計[1]，此類骨折占同年齡骨折近10%，增加了患者融入社會的難度，給其家庭增加了照護和經濟負擔[2]。目前不穩定PHF 患者多采用手術治療，患者術后能夠早期活動。PHF 手術方法較多，Multiloc 髓內釘及Philos 鋼板應用較多[3]。Philos 鋼板總體穩定性良好，因其可多方位支撐肱骨頭，針對病情嚴重的患者也有較好療效。Multiloc 髓內釘為獨特的“釘中釘”設計，微創手術置入，更加符合生物力學特性[4]。臨床上針對老年PHF 患者，尤其合并骨質疏松的人群，應該選用哪種手術方式尚未形成臨床可推行的標準。因此，本研究選取我院47 例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者，探討這兩種手術方式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月-2020 年6 月于北京市垂楊柳醫院治療的47 例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者，根據術式分為觀察組（24 例）和對照組（23 例）。觀察組中男13 例，女11 例；年齡66～80歲，平均年齡（72.09±1.44）歲；Neer 分型：二部分骨折10 例，三部分骨折9 例，四部分骨折5 例。對照組中男12 例，女11 例；年齡65～83歲，平均年齡（71.18±1.92）歲；Neer 分型：二部分骨折8 例，三部分骨折9 例，四部分骨折6 例。兩組性別、年齡、骨折分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者自愿入組，且已簽訂知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經影像學確診的單側肱骨近端閉合性骨折[5]；②年齡≥65 歲；③DXA骨密度T 值≤-2.5；④骨折前肩關節功能正常；⑤臨床資料完整。排除標準：①年齡＜65 歲；②病理性或開放性骨折；③既往肩關節手術史；④患有精神疾病，基礎疾病較重無法耐受手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 采用Phlios 鋼板內固定治療。手術中墊高患者肩部，采取沙灘椅臥位，麻醉方式為全麻或臂叢麻醉。經三角肌-胸大肌入路逐層切開，鈍性分離肌肉組織，暴露肱骨骨折端，注意保護頭靜脈。先矯正肱骨頭內外翻移位，再對移位的大、小結節骨塊復位，用縫線將肩袖止點捆綁縫合，固定在一起包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端“蛋杯”結構。使用克氏針臨時固定，復位滿意后置入Phlios 鋼板，鋼板上端應位于大結節最高點以下5～8 mm，在結節間溝后方2～4 mm。置入相應螺釘及肱骨距螺釘，應將螺釘置入軟骨下骨5～10mm 處。通過鋼板周圍的縫合孔，縫合岡上肌、岡下肌、肩胛下肌肌腱止點，更好的固定肩袖結構。放置引流管，逐層縫合切口。術畢。典型病例見圖1。

圖1 對照組典型病例

1.3.2 觀察組 采用Multiloc 髓內釘治療。手術中墊高患者肩部，采取沙灘椅臥位，麻醉方式為全麻或臂叢麻醉。手術時選擇肩前外側切口，自肩峰處縱向下行，切開約3 cm，逐層切開（均不能超過肩峰下5 cm）。探查肩袖聯合腱，將肩袖肌腱止點側縱行劈開，暴露出肱骨頭，在X 線透視下采用牽引、內外旋手臂并使用克氏針撬棍等方式復位骨折。進針點取肱骨頭最高點，測量結節間溝后方肱骨頭及大結節交界部位，擴開肱骨頭，置入Multiloc 髓內釘。髓內釘近端要盡量貼近堅硬的軟骨下骨，并盡量使尾端埋入軟骨面下3～4 mm，避免術后發生肩峰撞擊。C 臂機下確認復位效果及主釘位置，近端至少置入3 枚Multiloc 鎖定螺釘固定肱骨頭，多方向置入相應“釘中釘”，予以加強固定。為支撐肱骨距內側，置入肱骨距Calcar 螺釘，并在遠端置入2 枚交鎖螺釘。最后置入尾帽，使尾帽剛好埋入軟骨下骨，使其形成第五固定點。對肩袖進行縫合。對于大、小結節移位明顯者，將其縫合至肱骨頭鎖定螺釘圓孔處。置引流管，縫合切口。術畢。典型病例見圖2。兩組患者術后均將患肢懸吊，術后3 天逐漸開始康復訓練：由簡單鐘擺運動過渡到被動內旋和外展活動。并于術后6 周、3 個月、6 個月及12 個月復查X 線，囑根據骨折愈合情況進行主動活動鍛煉。

圖2 觀察組典型病例

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、住院時長、術中出血量、并發癥發生以及術前術后視覺模擬量表（VAS）評分、歐洲肩關節協會評分（Constant）評分。VAS 量表評估患者疼痛嚴重程度，應用專用評分標尺，左右兩端分別表示無痛、最痛，賦分0 分、10 分，按照患者主觀滿意度進行分級，高分值表示疼痛程度更劇烈[6]。以Constant 評分系統評價肩關節功能，包括主觀評分（疼痛程度、對日常生活的影響）與客觀評分（肩關節活動范圍、力量），分值分別為35 分、65 分，滿分100 分，分數越高表示肩關節功能越好[7]。術后并發癥包括肩峰撞擊、螺釘切出、內翻畸形。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，住院時長少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組VAS 評分、Constant 評分比較 末次隨訪時，兩組VAS 評分低于術前，肩關節功能Constant評分高于術前，且觀察組VAS 評分低于對照組，肩關節功能Constant 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分、Constant 評分比較（，分）

表2 兩組VAS 評分、Constant 評分比較（，分）

2.3 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

骨質疏松性骨折中，橈骨遠端骨折和椎骨骨折最為常見，其次就是肱骨近端骨折，占全身骨折的6%。在65 歲以上人群中，約有63%的人患有骨質疏松癥[8]。根據Neer 分型，肱骨近端骨折患者中，1、2型較為常見，僅保守治療即可取得良好預后。而對Neer 3、4 型骨折來說，臨床不確定因素多，治療難度較大。老年肱骨近端骨折多為骨質疏松性骨折，以粉碎性骨折為主，不僅嚴重破壞了肱骨頭部血運，而且易產生嚴重并發癥，故大部分老年肱骨近端骨折需采取手術治療[9，10]。近年來，微創技術的發展日新月異，Phlios 鋼板與Multiloc 髓內釘治療快速為臨床所用，提高了患者的預后和生活質量。

目前對于較為簡單的肱骨近端骨折，常采用Phlios 鋼板內固定。切開復位鋼板內固定可以對骨折塊進行直接復位，但術中需要對軟組織進行剝離，在一定程度破壞了骨折斷端的血液供應，對骨折愈合有一定影響。且Phlios 鋼板仍屬于髓外固定，鋼板放置在結節間溝后外側，對于內收力量的抵抗較弱，特別對于老年骨質疏松患者且內側皮質出現骨折或缺損的患者，內側皮質解剖復位往往比較困難[11]。Phlios 鋼板肱骨距螺釘可獲得內側支撐，距螺釘最佳植入位置是肱骨頭內側下1/4 區域[12，13]。本研究Phlios 鋼板均使用肱骨距螺釘，1 例術后出現肱骨頭內翻畸形且肱骨距螺釘部分切出，對關節活動有影響。返修手術取出肱骨距螺釘，同時在內側壁使用支撐鋼板固定。2 例術后發生肩峰撞擊綜合征，其中1 例與鋼板位置過高有關，1 例術后出現肱骨大結節塌陷相對鋼板過高有關。2 例患者待骨折愈合取出鋼板，癥狀緩解。其余患者固定牢靠，患者可早期進行功能鍛煉。

Multiloc 髓內釘作為第三代肱骨近端髓內釘，其設計為直釘，可避免肩袖損傷。同時置入點在肱骨頭最高點，該部位骨質強度好，能夠提高軟骨下骨的把持力，增加穩固性，也就是所謂的第五固定點。近端鎖定釘釘尾圓孔設計，與Phlios 鎖定鋼板近端圓孔設計原理相同，可將大小結節及肩袖縫合固定，可加強穩定性[14-16]?！搬斨嗅敗痹O計增加了肱骨頭內的螺釘數量，多角度把持肱骨頭防止出現旋轉及內翻，提高其抗剪切力和軸向穩定性。同時設計了135°的肱骨距Calcar 螺釘，對內側壁起到良好支撐，避免術后內翻畸形[17，18]。遠端鎖定螺釘為多角度設計，減少螺釘松動、退出，增加髓內釘的穩定性。且Multiloc 髓內釘屬于微創手術，可更好地保護骨折局部血運。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時長均低于對照組（P＜0.05）。在末次隨訪時，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），肩關節功能Constant 評分高于對照組（P＜0.05），體現了Multiloc 髓內釘治療的優勢。Multiloc 髓內釘作為一種新型內固定方式，髓內釘的植入符合微創原則，中心固定，較鋼板偏心固定承擔應力小，更符合生物力學，可以減少骨折斷端周圍軟組織的破壞，最大限度保護血供，有利于降低手術創傷，促進術后肩關節功能恢復[19，20]。本組患者術后1 例出現肱骨頭內翻畸形，回顧此患者手術記錄，分析原因發現該患者肩袖磨損嚴重且為四部分骨折，術中進針點偏外，復位頸干角小于125°?？紤]該患者高齡且重度骨質疏松，功能尚可，未再次返修手術。

綜上所述，與Phlios 鎖定鋼板內固定相比，Mutiloc 髓內釘手術時間短、術中出血量少、并發癥少，在老年骨質疏松患者中應用創傷性小，更加具備優勢，能更好地緩解肩部疼痛，有利于其肩關節活動恢復，安全性高，值得應用。