分級分類干預對腦卒中高危人群的影響

周 宇，張盼盼，蔣怡華，王麗娜，王 豐

（1.上海市閔行區精神衛生中心防治科，上海 201112；2.復旦大學公共衛生學院閔行分院公共衛生管理科，上海 200240；3.上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心藥劑科，上海 200231）

腦卒中（stroke）是由于頭部部分血管突然破裂或嚴重阻塞導致血液無法順暢流入大腦為腦組織供血而引起的神經系統常見病和多發病[1]。國外相關研究表明[2，3]，腦卒中患者首次發病后40%以上會在病后第1 年內死亡，在發病后10 年的累積死亡率也高達80%以上，16.6%腦卒中患者病后5 年會再次復發。而我國成年人死亡和殘疾的第1 位病因就是腦卒中[4，5]。近幾年，我國腦卒中患者人數急劇增加，造成的疾病負擔似乎進入了爆發式增長階段[6-8]。以往的理論研究及實際經驗均表明，通過一定的干預措施控制腦卒中危險因素也是降低腦卒中發病率的根本措施[9-11]，對腦卒中高危人群進行發病風險評估并進行健康教育干預是社區可開展的有效防治手段[12]。本研究采用對比研究的方法，對試驗組進行為期1 年的干預試驗，比較試驗組的分級分類干預模式對腦卒中發病風險的影響是否要優于現行的對照組干預模式，旨在為腦卒中干預提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用多階段抽樣方法，在上海市某街道隨機抽取12 個居委，依據2019 年人口年報數據，按照年齡分層在人群中隨機抽樣600 人，試驗組和對照組各隨機分300 人。研究對象知情同意，簽署同意書。納入標準：①常住該街道至少半年以上，并在后續1 年無遷出意愿；②35～75 歲。排除標準：①有嚴重軀體疾病或合并癥；②生活不能自理、智力或精神缺陷、溝通障礙；③心血管疾病患者人群。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 研究小組為參與對象提供免費的China-PAR 腦卒中風險評估和干預服務，并通過查閱健康檔案、問卷調查等形式采集參與對象相關信息。干預實驗進行前共回收600 份問卷，問卷填寫完成后由調查員統一回收，質控員會及時對問卷進行質控，如有漏填、錯填項目，經現場詢問或者電話訪談及時進行填補和修改。

1.2.2 調查工具 應用中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測研究模型（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）對腦卒中疾病高危人群進行風險分級。腦卒中10 年發病風險評估中5 分及以下為低風險，5～10 分為中風險，10 分以上為高風險。評估腦卒中發病終生風險在32.8 分及以上為高危，32.8 分以下為低危，60 歲以上人群不計算終生發病風險。

1.2.3 干預方法 根據China-PAR 模型的評估結果，將試驗組腦卒中高風險人群分為低危（綠色），中危（黃色）和高危（紅色）三級，并根據不同風險等級制定為期1 年干預頻率及內容不同的干預措施：對低危人群每3 個月隨訪1 次，主要對患者進行非藥物干預（監測血壓、血糖、血脂等指標）和健康教育；對中危人群每2 個月隨訪1 次，主要對患者進行非藥物干預和健康教育，并結合患者個人情況給出針對性意見，比如進行戒煙限酒、控制體重等，并根據患者的情況及時調整干預方案；對高危人群每個月隨訪1 次，在進行常規健康教育的同時，針對患者其自身存在的腦卒中危險因素，除了采取必要的生活方式干預外，家庭醫生指導患者進行規范的藥物治療或必要的臨床干預，如根據《中國心血管病預防指南》建議，進行降低血壓、血脂和血糖的藥物治療。而對照組對象，進行正常的社區家庭醫生簽約管理服務，每3 個月1 次的隨訪訪視為主，有慢性病及長期服藥的患者，維持原本治療方案不變，不主動對患者進行健康宣教或運動、飲食方面的建議。

1.2.4 干預效果評價 經過為期1 年的干預，腦卒中10 年發病風險得分前后對比有所下降者為干預措施實施效果良好，腦卒中10 年發病風險得分不變或升高者為干預措施實施效果不良。

1.3 統計學方法 使用EpiData 錄入數據。采用SPSS 26.0 進行分析。對計量資料采用（）來描述，計數資料采用率描述。統計方法包括t檢驗、方差分析、χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 干預前對照組與試驗組居民基本特征比較 參與對象中女性338 人（56.33%），年齡集中在35～48歲（212 人，35.33%），高中或中專學歷的人最多（256人，42.67%），已婚464 人（77.33%），高血壓166 人（27.67%）、糖尿病143 人（23.83%）、患有其他軀體疾病130 人（21.67%）、有心腦血管病家族史47 人（7.83%）、有癌癥家族史18 人（3.00%），現在吸煙133 人（22.17%），超重或肥胖250 人（41.67%）。對干預前試驗組和對照組的人口學數據進行方差分析，結果顯示兩組數據只在是否有其他軀體疾病和是否有糖尿病家族史兩個方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前對照組與試驗組居民基本特征比較

2.2 干預前該街道腦卒中發生風險總體情況 評估結果顯示，參與對象心血管10 年發病風險平均得分為（5.12±4.05）分，高危74 人（12.33%）。因60 歲以上人群不計算終生發病風險，所以最終有399 人參與了心血管終生發病風險評估，心血管終生發病風險總體平均得分為（19.59±10.06）分，其中評估結果為高危的有44 人（11.03%），見表2。

表2 干預前該人群腦卒中發病風險總體情況（n，%）

2.3 試驗組干預前后腦卒中發病風險評估情況比較干預后試驗組腦卒中10 年發病風險平均得分和腦卒中終生發病風險平均得分均低于干預前該項平均得分，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后試驗組腦卒中10 年發病風險分級構成和腦卒中終生發病風險分級構成的高危風險均有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 試驗組干預前后腦卒中發生風險評估情況比較

2.4 干預前試驗組與對照組腦卒中發病風險評估情況比較 將干預前所收集的試驗組和對照組腦卒中發病風險數據進行對比發現，試驗組10 年發病風險得分為（4.79±3.96）分，低于對照組的（5.44±4.12）分（t=1.977，P＜0.05），試驗組終生發病風險得分為（18.25±8.55）分，低于對照組的（20.94±11.18）分（t=2.759，P＜0.05）。

2.5 干預后試驗組與對照組腦卒中發病風險得分差值比較 將干預實驗結束后試驗組第2 次調查的腦卒中發病風險得分減去第1 次試驗組腦卒中發病風險得分，得到試驗組的前后得分差值d1；第2 次調查的對照組腦卒中發病風險得分減去第1 次對照組腦卒中發病風險得分，得到對照組的前后得分差值d2；將d1 與d2 進行比較，結果顯示試驗組干預后10 年發病風險得分與干預前得分平均降幅為（0.37±2.40）分，優于對照組的（0.25±3.94）分；試驗組干預后終生發病風險得分平均降幅為（2.27±6.12）分，優于對照組的（2.01±12.32）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

卒中是嚴重危害我國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔5 大特點。隨著社會人口老齡化及城鎮化進程的加速，卒中危險因素流行趨勢明顯，卒中疾病負擔日益增加[13]。《中國腦卒中防治報告(2015)》指出[14]，我國約2/3 的腦卒中患者處于復發高危險狀態，可見做好腦卒中早期預防十分必要和緊迫。

分級分類管理辦法是指根據管理對象的類別，將管理對象分為不同等級的管理分類，以實現有效的管理。常應用于嚴重精神障礙患者管理[15]、疫情分級分類管控[16]、疫情期間居民心理干預[17]、職業有害因素管理等方面[18]。本研究根據China-PAR 模型的評估結果，將試驗組腦卒中高風險人群分為低危（綠色），中危（黃色）和高危（紅色）三級，并根據不同風險等級制定為期1 年干預頻率及內容不同的干預措施。結果發現該街道人群腦卒中10 年發病風險高危風險率為12.33%，這一結果與孫佳藝等[19]得出的13.1%的研究結果相對接近，略低于岳偉[20]研究報道的15.32%。經過分級分類干預試驗后，試驗組采取的干預措施對于降低腦卒中10 年發病風險和終生發病風險均具有積極影響，而且試驗組的干預措施對腦卒中10 年發病風險和終生發病風險的降低效果要優于對照組采取的措施。

綜上所述，對腦卒中高危人群進行分級分類管理的方式在降低居民腦卒中10 年發病風險、終生發病風險上的作用要優于現行的腦卒中干預措施。因此，可作為試點運行腦卒中高危人群分級分類管理方式，降低居民的腦卒中發病風險的參考。