原發(fā)性肝癌合并彌漫大B細胞淋巴瘤1例并文獻復習*

文春菊,鐘智強,鄒 民

(贛州市人民醫(yī)院血液內科,江西贛州 341099)

原發(fā)性肝癌(primary live cancer,PLC)是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,目前為我國發(fā)病率第4位、死亡率第2位的惡性腫瘤[1]。PLC合并非霍奇金淋巴瘤的多原發(fā)癌病例較少見,國內外多以個案形式被報道。多原發(fā)癌容易與轉移癌相混淆,從而造成誤診、漏診。本院收治1例PLC合并彌漫大B細胞淋巴瘤,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,67歲,2021年7月28日因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位”至本院,查體：皮膚、鞏膜無黃染,未見肝掌及蜘蛛痣,淺表皮膚未觸及淋巴結腫大。腹軟無壓痛、反跳痛,未觸及肝脾腫大。實驗室檢查：(1)乙型肝炎(以下簡稱乙肝)病毒血清標志物檢查,乙肝病毒表面抗體270.00 mIU/mL,乙肝病毒e抗體0.25 PEI U/mL,乙肝病毒核心抗體<0.10 PEI U/mL,乙肝病毒DNA低于檢測下限,β2-微球蛋白3.70 μg/mL;(2)肝功能檢查,間接膽紅素3.80 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶60.00 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶47.00 U/L,乳酸脫氫酶190.00 U/L,甲胎蛋白5.96 ng/mL。上腹部CT平掃及增強顯示(圖1)。

A～C：分別為PLC的CT平掃、動脈期、靜脈期圖像(肝S5段稍低密度團塊,增強掃描動脈期明顯強化,靜脈期廓清;箭頭所示：肝癌病灶);D～F：分別為右腎彌漫大B細胞淋巴瘤CT平掃、動脈期、靜脈期圖像(右腎稍高密度團塊,增強掃描呈輕、中度延遲強化,包繞右腎動、靜脈,腎門見腫大淋巴結;箭頭所示：彌漫大B細胞淋巴瘤病灶)。

肝S5段占位,考慮肝癌可能性大;右腎占位,考慮惡性腫瘤性病變,腎癌、淋巴瘤可能,右腎周圍淋巴結轉移。于2021年8月2日在全身麻醉下行右側肝葉部分切除+膽囊切除+右側腎腫瘤根治術+腎周圍粘連松解術。術后病理報告：(1)肝S5高分化肝細胞性肝癌,梁索型;免疫組織化學結果為CD10(灶狀+),CD34(血管+),CK18(+),CK19(-),CK7(-),GPC-3(±),Hepatocyte(+),Ki-67(10%+),GATA-3(-)。(2)右腎非霍奇金淋巴瘤,符合彌漫大B細胞淋巴瘤,生發(fā)中心外活化B淋巴細胞來源;免疫組織化學結果為CD10(-),CD117(-),CD20(+),CD3(T淋巴細胞+),CD34(-),CD5(T淋巴細胞+),CD68(-),CD79α(+),CD99(-),CK(-),CK7(-),Ki-67(70%+),MP0(-),PAX-8(-),TdT(-),Vimentin(+),Bcl-2(70%+),Bcl-6(30%+),c-myc(15%+),GATA-3(-),MUM-1(+);EBER(-)。后未予以特殊處理。2021年8月31日至本院,完善骨髓形態(tài)學、流式細胞學、骨髓病理檢查未見明顯淋巴瘤細胞或轉移癌細胞,診斷：(1)右腎彌漫大B細胞淋巴瘤;(2)PLC。于2021年9月1日至2022年3月1日予以PD-1+RCHOP方案治療6個療程：信迪利單抗200 mg,第1天;利妥昔單抗600 mg,第0天;環(huán)磷酰胺1.0 g,第1天;鹽酸多柔比星70 mg,第1天;長春新堿2 mg,第1天;潑尼松80 mg,第1～5天。化療2、4、6個療程后復查CT,均評估完全緩解(CR)。2022年5月18日完善正電子發(fā)射計算機體層成像(PET)-CT顯示：肝右葉術后改變,殘余肝未見結節(jié)及腫塊影,18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝未見明顯異常,考慮未見異常糖代謝存活灶;右腎術后缺如,術區(qū)未見結節(jié)及腫塊影,18F-FDG代謝未見明顯異常;腹盆腔、腹膜后未見明顯腫大淋巴結,18F-FDG代謝未見明顯異常;胸12椎體骨密度異常,18F-FDG代謝輕度增高。截至投稿日期患者生活質量良好。

2 討 論

多原發(fā)癌又稱多原發(fā)惡性腫瘤,是指同一宿主發(fā)生2個及以上的原發(fā)癌,其發(fā)生部位可以是單個或多個器官與組織。目前多原發(fā)癌診斷主要采用1932年WARREN與GATES提出的標準,不同領域有更加詳細的診斷標準[2]。多原發(fā)癌分為兩種類型：同時性多原發(fā)癌,即惡性腫瘤在同一時間或6個月內發(fā)生;異時性多原發(fā)癌,即惡性腫瘤在6個月以上的間隔內相繼發(fā)生,其中異時性多原發(fā)癌發(fā)病率明顯高于同時性多原發(fā)癌[3-5]。多原發(fā)癌發(fā)病率低,TANJAK等[6]回顧性分析Siriraj腫瘤中心1991—2015年登記的109 054例年齡≥18歲腫瘤患者,約1.63%為多原發(fā)癌,≥65歲者占比最高(76.5%)[7]。ZHAI等[8]回顧性分析浙江邵逸夫醫(yī)院15 321例惡性腫瘤患者,多原發(fā)癌的患病率為1.09%(167例),男女比例為2.34∶1.00。

多原發(fā)癌發(fā)病可能與以下因素有關：(1)基因因素,即由某種誘因刺激而導致的抑癌基因失活或原癌基因激活,最終導致腫瘤產生;(2)生活習慣因素,包括吸煙、酗酒、肥胖等[9-10];(3)醫(yī)源性因素,包括放射治療、化學治療等[11]。肝癌與乙肝病毒、丙型肝炎病毒、黃曲霉毒素、吸煙、飲酒等相關[12]。有文獻報道,肝癌合并非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病可能與乙肝病毒感染存在相關性,并且非霍奇金淋巴瘤的病理類型多為B淋巴細胞性[13-15]。本文報道的多原發(fā)癌病例為肝癌合并彌漫大B細胞淋巴瘤,患者既往乙肝病毒感染目前處于恢復期,乙肝病毒DNA低于檢測下限。也有研究報道相同環(huán)境暴露情況下,同一患者不同腫瘤可能有不同的突變譜,可以由不同分子事件驅動[16],也就是說多原發(fā)癌可能是相互獨立,不同腫瘤之間不一定有相關性。

惡性淋巴瘤合并實體瘤的多原發(fā)癌與其他類型多原發(fā)癌相比易誤診漏診,需與轉移瘤鑒別。本文報道病例肝臟病灶CT增強掃描動脈期明顯強化,門靜脈期廓清,符合典型原發(fā)性肝細胞肝癌影像改變;右腎占位病灶較大,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,包繞右腎動靜脈,右腎局部灌注減低,病灶密度稍高且較均勻,CT增強掃描呈輕、中度延遲強化,右腎門見多發(fā)腫大淋巴結,影像表現(xiàn)首先考慮惡性腫瘤,根據(jù)強化方式可考慮淋巴瘤、乳頭狀癌及尿路上皮癌。但本例患者無血尿癥狀,尿路上皮癌可能性較小;而乳頭狀癌易發(fā)生壞死、出血,但該病灶較大且密度均勻,因此,淋巴瘤可能性大。在影像學指導下進行手術并行多部位病理診斷,讓該患者在初診階段做到精確診斷。

在實踐中多原發(fā)癌的治療及預后需根據(jù)不同患者的臨床特征、腫瘤病灶分期、腫瘤發(fā)生時間及順序等多因素決定[17-19]。目前無多原發(fā)癌的相關診療指南,建議早發(fā)現(xiàn)、早診斷及進行多學科討論,制訂個體化的治療方案。外科手術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段,主要根據(jù)中國肝癌分期(China liver cancer staging,CNLC)篩選,肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期患者首選手術切除,Ⅲa期肝癌患者絕大多數(shù)不適合首選手術切除,可先選擇放化療或其他局部治療措施[1]。彌漫大B細胞淋巴瘤治療方式以化療為主必要時聯(lián)合放療,高齡或不適合化療患者可選擇靶向治療為主的方案[20]。目前關于肝癌合并非霍奇金淋巴瘤治療方案首選根治性手術切除[21]。XU等[22]報道北京協(xié)和醫(yī)院在1989—2010年收治的40例合并肝癌的多原發(fā)癌患者行肝臟切除術后1、3、5年生存率分別為82.5%、64.5%、38.0%;預后較差相關因素主要為高甲胎蛋白、存在血管侵犯、診斷為同時性多原發(fā)癌等。

綜上所述,肝癌合并彌漫大B細胞淋巴瘤無臨床特異性表現(xiàn),在初診時影像學檢查發(fā)現(xiàn)多個病灶且影像表現(xiàn)不一致時需進行多部位病理學檢查明確診斷,當病灶單一或局限時首選根治性手術切除,必要時聯(lián)合化療、靶向治療等。本病例通過及時診斷、積極手術取得了較好的治療效果。