超聲測量視神經(jīng)鞘直徑和腦血流參數(shù)在艾滋病隱球菌腦膜炎顱內(nèi)高壓中的應(yīng)用價值*

杜 珊,王 翔,陽建政,黎 霞,胡小麗Δ

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴陽 550004;2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心超聲科,重慶 400036;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科,重慶 401120)

艾滋病隱球菌腦膜炎是由隱球菌感染腦膜或腦實質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,常導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)升高,是艾滋病患者常見死亡原因之一[1-4]。監(jiān)測ICP的變化有利于早期預(yù)警艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)病情變化[5],目前臨床多采用反復(fù)腰椎穿刺或者腰大池引流等有創(chuàng)性方法來監(jiān)測ICP,有創(chuàng)性方法容易引起并發(fā)癥[6-7]。部分地區(qū)沒有腰大池引流技術(shù)每天需要多次腰椎穿刺,而反復(fù)腰椎穿刺患者配合度差,增加患者痛苦。因此有必要探索一種可無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP的方法。

有文獻(xiàn)報道,經(jīng)顱超聲檢測顱內(nèi)動脈血流信號,能夠通過觀察腦血流變化以評估ICP[8-9]。也有研究提示,可由視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)反映顱腦創(chuàng)傷后ICP增高的狀態(tài)[10-13]。由于艾滋病患者的特殊性,以至于無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP相關(guān)研究報道較少,本研究旨在探討超聲用于觀察艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的可行性及其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2-7月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的經(jīng)中心實驗室腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色確診的艾滋病隱球菌腦膜炎患者27例,其中男18例,女9例,年齡24～70歲,平均(50.77±12.18)歲。 根據(jù)腰椎穿刺ICP結(jié)果,ICP增高者10例(ICP增高組),其中男7例,女3例,平均年齡(47.00±11.02)歲。ICP正常者17例(ICP正常組),其中男11例,女6例,平均年齡(51.59±13.75)歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)中心實驗室腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色確診的艾滋病隱球菌腦膜炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者;(2)病毒性、化膿性、結(jié)核性等其他類型腦膜炎者;(3)精神障礙者;(4)先天性腦血管畸形者,腦卒中患者;(5)存在眼部超聲、腰椎穿刺檢查禁忌證者。另選擇17例同期不伴并發(fā)癥的艾滋病患者作為對照組,其中男12例,女5例,年齡34～69歲,平均(55.65±10.17)歲。所有納入患者均在收集超聲測量的ONSD和大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)腦血流參數(shù)后行腰椎穿刺術(shù)獲得ICP。本研究由重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)(2023-016-01-KY),且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1MCA腦血流參數(shù)超聲檢查

使用邁瑞M10床旁超聲診斷儀,探頭為sp5-1s探頭,頻率2.0～2.5 MHz。探頭通過顳窗獲取MCA腦血流參數(shù)情況,記錄所有患者的MCA的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末流速(end of diastolic velocity,EDV)、收縮期峰值流速/舒張期末流速(peak systolic velocity/end diastolic,S/D)、阻力指數(shù)(drag index,RI),見圖1。

圖1 MCA的超聲測量

1.2.2ONSD超聲檢查

使用邁瑞M10床旁超聲診斷儀,探頭為L12-4s探頭,頻率7.5～10.0 MHz,探頭置于眼部視神經(jīng)盤后3 mm處測量ONSD,分別在左眼和右眼橫斷面和矢狀面各測量1次,雙側(cè)共獲得4個ONSD值,取4個ONSD值的平均值作為患者最終ONSD值,見圖2。MCA腦血流參數(shù)、ONSD均有兩名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進(jìn)行測量獲得,有分歧時協(xié)商得出最終結(jié)論。

A：右眼;B：左眼。

1.2.3收集腰椎穿刺結(jié)果

收集所有患者超聲檢查后腰椎穿刺測量獲得的ICP,將ICP≥200 mmH2O定義為ICP增高,將ICP<200 mmH2O定義為ICP正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組患者M(jìn)CA腦血流參數(shù)比較

3組患者M(jìn)CA的PSV、EDV、S/D、RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者大腦中動脈血流數(shù)據(jù)

2.3 3組患者ONSD比較

ICP增高組ONSD為4.34(4.00,4.66)mm,ICP正常組ONSD為3.55(3.24,3.79)mm,對照組ONSD為3.28(3.16,3.60)mm,3組ONSD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=14.590,P=0.001)。其中ICP增高組與ICP正常組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016),ICP增高組與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組患者ICP比較

ICP增高組ICP為235(200,380)mmH2O,ICP正常組ICP為100(80,150)mmH2O,對照組ICP為150(120,155)mmH2O,3組ICP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=24.764,P<0.001)。其中ICP增高組與ICP正常組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),ICP增高組與對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 ONSD與ICP的相關(guān)性及ONSD對艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)高壓的診斷效能

對艾滋病隱球菌腦膜炎患者ONSD與腰椎穿刺測量的ICP進(jìn)行spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示,艾滋病隱球菌腦膜炎患者ONSD與腰椎穿刺ICP存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.736,P<0.01)。 ROC曲線分析顯示,ONSD為3.965 mm時,診斷艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)高壓的ROC曲線下面積(AUC)為0.90,靈敏度為90%,特異度為100%,見圖3。

圖3 ONSD預(yù)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)高壓的ROC曲線

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔和內(nèi)皮周圍腔的高真菌負(fù)荷是引起艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的直接原因[14],而ICP增高又是艾滋病隱球菌腦膜炎患者最常見的表現(xiàn)和預(yù)后不良因素,也是導(dǎo)致高病死率的重要因素。其主要機制是艾滋病隱球菌腦膜炎患者隱球菌酵母細(xì)胞和脫落的、不可降解的囊多糖膨脹吸收水分,造成物理梗阻,導(dǎo)致腦脊液吸收異常[15]。ICP的增加與蛛網(wǎng)膜顆粒中生物體的數(shù)量和囊多糖的數(shù)量有關(guān)[14,16]。該類患者高真菌負(fù)荷引起ICP增高時,蛛網(wǎng)膜下腔的壓力隨之增高,導(dǎo)致患者的蛛網(wǎng)膜下腔呈現(xiàn)擴張趨勢。隱球菌病的管理實踐指南[17]指出,艾滋病患者一旦懷疑隱球菌腦膜炎,應(yīng)反復(fù)接受腰椎穿刺以監(jiān)測ICP波動,并在ICP升高時行腦脊液引流。腰椎穿刺測量ICP作為一種有創(chuàng)性操作只能反映即刻的ICP,且多次穿刺監(jiān)測ICP增加患者痛苦,患者配合度差。現(xiàn)階段臨床上能夠?qū)崿F(xiàn)無創(chuàng)檢測ICP的可靠方法較少且多用于顱腦創(chuàng)傷后腦缺血或腦水腫引起的ICP評估,缺乏可用于無創(chuàng)監(jiān)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者高真菌負(fù)荷引起的ICP的評估方法。本研究旨在探討一種及時發(fā)現(xiàn)艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)病情變化的無創(chuàng)檢測方法,早期預(yù)警ICP增高,指導(dǎo)臨床及早行減壓處理,減少患者致殘和致死率。

既往研究發(fā)現(xiàn),腦血流速度與腦血流量呈高度線性相關(guān),認(rèn)為對顱內(nèi)動脈血流的檢測能夠觀察腦血流的早期變化,并用以評估患者ICP狀況[18]。有學(xué)者報道了93例腦損傷患者的顱內(nèi)血流動力學(xué)研究,結(jié)果表明,RI與ICP呈正相關(guān)(r=0.89,P=0.01),MCA EDV與ICP呈負(fù)相關(guān)(r=0.52,P<0.01),RI和EDV可用于評估患者急性腦損傷的ICP[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)在腦炎(與神經(jīng)功能障礙相關(guān)的腦實質(zhì)炎癥)患者中ICP正常組及ICP增高組患者雙側(cè)MCA的PSV、EDV、MV和RI組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[20]。本研究發(fā)現(xiàn),艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高組、ICP正常組及無并發(fā)癥的艾滋病患者對照組3組間MCA的PSV、EDV、S/D、RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中,所有艾滋病隱球菌腦膜炎患者初次發(fā)病即來就診,患者正處于ICP升高的早期,受血壓波動、腦血流自身調(diào)節(jié)、腦動脈硬化因素、腦血管痙攣、腦病變部位、二氧化碳分壓等多因素影響,超聲測量的各MCA腦血流參數(shù)與ICP的變化可能并不完全一致。因此超聲測量MCA腦血流參數(shù)能否用于艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高的觀察尚需進(jìn)一步探討。

有文獻(xiàn)報道,ONSD的增加可能與腦損傷患者ICP增高相關(guān)[21]。因為視神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)特殊,視神經(jīng)鞘由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜3層腦膜結(jié)構(gòu)延伸而成,蛛網(wǎng)膜下腔包繞視神經(jīng),且與顱內(nèi)視交叉池直接溝通,因而視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液自由相通。當(dāng)ICP異常增高時,顱內(nèi)充盈的腦脊液經(jīng)視神經(jīng)管進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜,導(dǎo)致神經(jīng)鞘內(nèi)的間隔出現(xiàn)擴張,ONSD增大[22-23]。此外,ICP增高還能夠造成腦血液的循環(huán)受限,也可進(jìn)一步導(dǎo)致ONSD增大[24]。有研究表明,通過超聲檢查成人頭部損傷患者的ONSD,其預(yù)測ICP的靈敏度為95.8%,特異度為80.4%,提示ONSD可作為成人顱腦損傷ICP升高的敏感性篩查指標(biāo)[25]。另有研究發(fā)現(xiàn),通過簡單線性回歸分析即顯示顱腦損傷患者的ONSD與ICP增加相關(guān)(β=0.21,95%CI：0.25～5.08,P=0.03),認(rèn)為ONSD是一種可用于創(chuàng)傷性腦損傷患者ICP監(jiān)測的簡便且可行的無創(chuàng)檢查方法[26]。

本研究觀察了27例艾滋病隱球菌腦膜炎患者(分為了ICP增高組和ICP正常組)及17例無并發(fā)癥的艾滋病(對照組)患者,ICP增高組與ICP正常組ONSD差異有統(tǒng)計學(xué)(P=0.016),ICP增高組與對照組差異也有統(tǒng)計學(xué)(P<0.001),而ICP正常組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且ONSD與ICP間存在良好的相關(guān)性(r=0.736,P<0.01)。ROC曲線分析顯示,ONSD為3.965 mm時,診斷艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)高壓的AUC為0.90,靈敏度為90%,特異度為100%,提示ONSD能較好地預(yù)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP增高狀態(tài)。與傳統(tǒng)的腰椎穿刺術(shù)比較,超聲檢測作為一種簡便、無創(chuàng)性和重復(fù)性好的檢查手段,可以減少患者反復(fù)腰椎穿刺的痛苦,提高患者ICP監(jiān)測的配合度,對及早發(fā)現(xiàn)患者ICP增高有重要的臨床應(yīng)用價值。本研究不足之處在于樣本量少且為單中心研究,有待多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述,艾滋病隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)參數(shù)因影響因素較多,未必能及時準(zhǔn)確地反映患者的ICP變化。但ONSD值不僅與ICP存在較好的相關(guān)性,且能較好地反映艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP升高,提示超聲測量ONSD是一種無創(chuàng)、簡便、實時、重復(fù)性好的預(yù)測艾滋病隱球菌腦膜炎患者ICP變化的方法,具有很高的臨床推廣應(yīng)用價值。