肥胖女性術前口服碳水化合物后胃排空評估的非劣效性研究

李雨虹,任志強,尹 寧

(南京醫科大學附屬逸夫醫院麻醉科,南京 221000)

加速康復指南建議在手術前2 h攝入含碳水化合物的液體,可減少焦慮、口渴、術后惡心和嘔吐,并減輕胰島素抵抗[1-4]。肥胖是全身麻醉期間胃內容物肺誤吸的誘發因素之一[5],尤其是腹腔鏡婦科手術,術中常采取頭低足高位,受重力影響,胃內容物易反流。基于此,臨床上對肥胖人群的禁食禁飲策略仍十分保守,肥胖患者常被排除在快速康復策略之外。胃超聲 (GUS) 可提供關于胃內容物的定性和定量信息[6-8],一項關于胃超聲在肥胖患者應用的研究表明肥胖人群胃液量與誤吸風險相關,且術前2 h口服適量碳水化合物不會明顯影響胃排空[9]。本研究的主要假設是麻醉前2 h給予300 mL碳水化合物口服的擇期腹腔鏡婦科手術肥胖女性右側臥位的胃液量(GV)并不劣于午夜禁食組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月在本院擇期進行腹腔鏡婦科手術的肥胖患者進行一項前瞻性、隨機、非劣效性研究。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡18～65歲,BMI 28～32 kg/m2;臨床記錄完整。排除標準：胃排空障礙;病態肥胖;糖尿病;精神障礙;合并嚴重心、肺、肝、腎疾病。參與者以1∶1的比例按隨機數字表法分為碳水組(CHO 組)和禁食組(Control 組),每組51例。本研究已獲本院倫理委員會批準(2020-SR-012),患者本人知情同意。

1.2 方法

所有患者術前均未特殊用藥。Control組從術前1 d的23：00開始禁食禁飲。 CHO組在麻醉前2 h飲用 300 mL 碳水化合物(素乾,含碳水化合物12.5 g/mL,江蘇正大豐海制藥有限公司,200 mL/瓶)。CHO組口服碳水化合物后由經過超聲培訓、經驗豐富的麻醉醫生每隔30 min進行1次右側臥位下的胃超聲測量,記錄胃排空時間。入室后由另一位醫生進行兩種體位下(平臥位、右側臥位)的胃竇部超聲檢查,該醫生具有3年在其他臨床應用中使用超聲檢查的經驗和超過100次胃掃描經驗,且對分組情況并不知情。預試驗中,該兩名測量者之間胃竇超聲評估能力一致性高(相關系數大于0.8)。使用Sonosite EDGE超聲機的低頻(2～5 MHz)凸陣探頭獲取胃竇的橫截面圖像。這些測量包括最外層的漿膜層,所有圖像均在胃竇收縮間期獲取。獲取胃竇標準截面影像后,進行定性和定量評估。前后壁貼合的平坦胃竇定義為空胃;胃竇擴張且內容物為低回聲認定為含有液體;內容物顯示混合回聲的擴張胃竇認定為含有固體。

采用頭尾向徑法測量胃竇截面積,取平臥位和右側臥位胃收縮間期分別截取的3張胃竇圖像來計算橫截面積(CSA),取平均值。使用胃竇前后(D1)和首尾(D2)直徑計算CSA：

CSA=π×D1×D2/4

(1)

GV根據以下公式計算得出：

GV=27.0+14.6×CSA(右側臥位)-1.28×年齡(定量法)

(2)

根據平臥位和右側臥位的胃竇超聲影像,評出Perlas分級。0級：平臥位和右側臥位均為空腔;1級：平臥位空腔,但右側臥位可見液體;2級：兩個體位胃竇均見液體(定性法)。

在全身麻醉誘導和氣管插管后,立即通過多孔胃管抽吸胃內容物測量胃液pH值。主要指標：兩組右側臥位GV的平均差異與非劣效性界值(Δ) 17.05 mL進行比較。次要指標： Perlas分級、右側臥位位的胃竇 CSA、單位體重的胃液量(GV/kg)、胃液pH值、患者滿意度、胃排空時間。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者102例,每組51例。兩組年齡、體重、BMI、禁食時間、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者胃竇 GV、CSA、單位體重的胃液量、胃液pH值、患者滿意度的比較

兩組的GV、右側臥位CSA、單位體重的胃液量、胃液pH值差異無統計學意義(P>0.05)。患者滿意度CHO組高于Control組(P<0.05),見表2。兩組均未發生反流誤吸。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者胃竇 GV、CSA、單位體重的胃液量、胃液pH值、患者滿意度的比較

2.3 兩組的Perlas分級

兩組的Perlas分級人數分布情況差異無統計學意義(P>0.05),其中Perlas 2級者各有2例,見表3。

表3 兩組的Perlas分級(n)

2.4 兩組右側臥位GV的非劣效分析

兩組右側臥位GV的平均差異為7.18(95%CI：-0.06～14.43),95%CI上限14.43 mL小于非劣效性界值(Δ=17.05 mL),聲明了非劣效性,見圖1。

紅色線表示非劣效界值(Δ);誤差條表示胃液量差異的95%CI(CHO組-Control組)。

2.5 兩組胃排空時間比較

兩組中所有入組肥胖女性在攝入清液體后150 min內均為空腹狀態(Perlas分級<2級),Kaplan-Meier分析估計的中位胃排空時間為120.0(117.1,122.9)min,見圖2。

圖2 Kaplan-Meier分析CHO組胃排空時間

3 討 論

長時間禁食禁飲會導致患者饑餓、口渴、低血容量、較長的住院時間、手術部位感染、手術并發癥[10-11]。目前已有很多研究證實正常人群術前2 h口服300～400 mL碳水化合物是安全的[12-13]。腹腔鏡是婦科手術目前最常見的手術方式,術中頭低足高體位讓麻醉醫生對于快速康復的禁食策略仍持審慎態度,擔心胃未排空引起反流誤吸,尤其是其中的肥胖女性患者。胃超聲檢查是一種無創、簡單且安全的工具,通過觀察胃內容物性狀和液體量來確定胃容量。研究表明,胃竇是最適合超聲檢查的胃區。測量胃竇面積可以診斷“風險胃”,即存在固體物質或胃內容物體積>0.8 mL/kg或CSA>340 mm2,該方法的靈敏度為91%,陰性預測值為94%[14-15]。在非空胃的情況下,由于重力作用,右側臥位時的胃竇CSA會大于平臥位的胃竇CSA,更接近真實的胃容量狀態。PERLAS等[14]從108例接受床邊胃超聲和上消化道內窺鏡(UGE)檢查的患者獲得前瞻性數據,以胃鏡可視下吸引胃液的容量為金標準,提出了一個準確的模型GV=27.0+14.6×CSA(右側臥位)-1.28×年齡(定量法),可用于估算BMI<40 kg/m2的非妊娠成人的胃容積,范圍為0～500 mL。

VAN DE PUTTE 等[9]研究空腹肥胖患者,表明胃超聲評估在禁食的嚴重肥胖患者中是可行的,嚴重肥胖個體的絕對胃竇大小和基線胃體積更大,但內窺鏡超聲研究報道胃壁厚度與 BMI 之間沒有相關性。MAHAJAN等[16]認為,接受擇期手術的病態肥胖患者發生反流和肺誤吸的風險更高。本研究中,肥胖患者在飲用300 mL碳水化合物2 h后胃液量比禁食狀態多,但是差異無統計學意義。

一些針對肥胖人群的研究結果大相徑庭。通過13C呼氣試驗,JACKSON等[17]報道了肥胖受試者的胃排空明顯延遲,而LU等[18]認為與正常人群相比,肥胖加速了固體和液體的胃排空。本研究在肥胖患者口服300 mL碳水化合物后每隔30 min進行1次右側臥位下的胃超聲測量,90 min時接近一半的患者接近空腹狀態,120 min時只有2例患者胃液量仍高于誤吸風險閾值,150 min再次測量時回歸空腹狀態。

對于擇期手術禁食人群,肥胖和正常體重患者的胃竇Perlas分級沒有明顯差異,因為正常體重和肥胖患者的胃竇分級為0級者比例較低,分別為59%和51%,胃竇分級為1級分別為37%和45%。兩組中剩余的患者(4%)被歸類為胃竇 2 級,在平臥位和右側臥位均可見大量清亮液體。右側臥位時,Control組與CHO組的殘胃量分別為40(26,66)mL和58(34,65)mL。本研究應用胃超聲評估擇期腹腔鏡婦科肥胖女性麻醉前2 h口服300 mL碳水化合物與常規禁飲相比的胃排空情況,發現兩種禁食策略在胃竇 CSA、GV、Perlas 分級方面無明顯差異。在定性評估中,CHO組和Control組均有2例患者出現2級胃內容物,這與反流誤吸高風險相關,在臨床診療中需積極干預(胃管吸引胃液或延遲手術至胃超聲評估為低風險后手術)。

臨床上很多外科醫生甚至麻醉醫生主觀認為術前飲用碳水化合物的患者胃液量會高于禁食者,不能及時排空。本研究是一項隨機對照研究,旨在用非劣效性分析的方法證明,肥胖患者飲用碳水化合物后不會明顯增加胃液量,不會比禁食者胃排空減慢。結果表明,在兩種不同的禁食策略中,右側臥位GV的平均差異的95%CI上限(14.43 mL)小于非劣效性界值(Δ=17.05 mL),證明了非劣效性,胃竇CSA、Perlas分級、胃液pH值等的比較沒有統計學差異,這表明與禁飲患者相比,口服碳水化合物患者的胃排空沒有延遲。肥胖女性術前2 h攝入300 mL碳水化合物可安全進行,不會明顯增加反流誤吸風險,且不會增加胃液的pH值。

本研究存在一些局限性。首先,沒有進行基線胃超聲評估,不過作者認為這不會影響結果,因為單次胃評估也可以有效地估計胃排空。其次,這項研究是在少數有限的女性人群中進行的,是沒有其他延遲胃排空合并癥的肥胖女性。因此,結果不能推廣到更廣泛的人群,例如男性、患有影響胃排空合并癥的患者、病態肥胖癥和有胃腸手術史的患者。需要進一步研究術前口服碳水化合物在具有更復雜基礎疾病的各種患者群體中的應用。此外,盡管該研究證實了肥胖女性術前口服碳水化合物后胃排空與禁食者相比的非劣效性,但全身麻醉前兩組均有患者胃仍未排空,提示臨床麻醉過程中應關注肥胖女性的胃排空問題。推薦使用可視化工具如胃超聲進行麻醉前的胃竇影像評估,無論肥胖女性患者是否口服碳水化合物。

綜上所述,與午夜禁食相比,在肥胖女性的胃液量方面,手術前2 h攝入300 mL碳水化合物并不劣于午夜禁食。