前循環大血管閉塞急性缺血性腦卒中機械取栓后腦水腫嚴重程度及預后影響因素

幸文利,譚關平,段 佳

(遂寧市中心醫院腦血管病科,四川遂寧 629000)

急性缺血性腦卒中具有一定的致死率,尤其是前循環大血管閉塞,不僅會影響患者預后,降低其生命質量,還會顯著增加發病12周內患者的死亡率[1]。機械取栓是目前臨床解除血管梗阻的有效方法,雖然可以幫助患者開通血管,為缺血的腦組織提供血氧支持,但是多數前循環大血管閉塞患者的血腦屏障伴有嚴重損害,腦水腫癥狀較為明顯,而嚴重的腦水腫會持續加重病情,導致患者死亡[2-3]。但關于前循環大血管閉塞患者機械取栓后腦水腫的報道較少。本研究納入91例機械取栓后前循環大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,分析腦水腫的影響因素及腦水腫對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例前循環大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者均于2021年10月至2022年10月在本院進行機械取栓治療,其中男57例,女34例,年齡39～85歲,平均(62.39±9.96)歲;輕度腦水腫(局灶性腦組織水腫面積不足腦半球的1/3)38例(Ⅰ組)、中度腦水腫(局灶性腦組織水腫面積超過腦半球的1/3)24例(Ⅱ組)、重度腦水腫(局灶性腦組織水腫且中線位移)29例(Ⅲ組)。入組標準：通過核磁共振、CT檢查確診;成人患者;病發時間<24 h;已簽署知情同意書;卒中前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分>5分。排除標準：心率、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學指標穩定性欠佳;近期有椎管手術史、顱內手術史;腦出血。

1.2 方法

與早期靜脈溶栓要求相符的卒中患者,臨床應用阿替普酶進行溶栓治療;溶栓處理后神經功能恢復效果欠佳或病情加重惡化、錯過最佳治療時間窗、有靜脈溶栓禁忌的卒中患者,進一步實施機械取栓術。實施改良Seldinger技術,于患者股動脈位置進行穿刺操作,將8F動脈鞘插入,然后進行腦血管造影觀察、主動脈造影觀察,以確定血管閉塞的具體位置;將導絲與6F導管置入,同時將微導管、微導絲置入,使其到達血管閉塞處,順著微導管將取栓支架置入,取出堵塞血管的血栓;結束操作之后再次造影觀察,評估血管再通、側支循環狀態。

1.3 觀察指標

血管再通評價標準[4]：根據改良腦梗死溶栓(mTICI)血流分級系統評定達到2b級、3級,確定血管再通。側支循環狀態評價標準[5]：根據血管造影結果進行評估,缺血區域并無側支血流,為0級;缺血周邊可見緩慢的側支血,但連續灌注不足,為1級;缺血周圍可見快速的側支血流,但連續灌注不足,為2級;缺血區域可見完全、緩慢的側支血流,為3級;逆行灌注,缺血區域全部被完全、快速的血流灌注,為4級。其中0、1級為差,2級為良,3、4級為優。隨訪12周,利用改良Rankin量表進行預后評估,將量表評估得分4～6分的患者納入預后不良組,將量表評估得分<4分的患者納入預后優良組。

除此之外,觀察記錄患者的既往病史、藥物治療史、入院時NIHSS評分、有無吸煙飲酒、有無靜脈溶栓、發病至溶栓時間、血管再通成功率、側支循環優良率等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 機械取栓后不同腦水腫程度的單因素分析

Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組之間性別、年齡、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、使用抗血小板藥物患者百分比比較,差異無統計學意義(P>0.05);而3組高血壓、發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分、血管成功再通、側支循環優良患者百分比比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 機械取栓后不同腦水腫程度的單因素分析

2.2 機械取栓后不同腦水腫程度的logistic分析

將機械取栓后不同腦水腫程度單因素分析中表現出明顯差異的因素納入多因素logistic回歸分析,結果顯示,患者高血壓、發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分是導致機械取栓后發生腦水腫的危險因素(P<0.05),而血管成功再通則是機械取栓后發生腦水腫的保護因素(P<0.05),見表2。

表2 機械取栓后輕不同腦水腫程度的logistic分析

2.3 機械取栓后患者預后質量的單因素分析

預后優良組和預后不良組性別、年齡、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒、使用抗血小板藥物患者百分比比較,差異無統計學意義(P>0.05);但兩組高血壓、發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分、血管成功再通、側支循環優良患者百分比及腦水腫程度比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 機械取栓后患者預后質量的單因素分析

2.4 機械取栓后患者預后優良的logistic分析

將影響機械取栓后預后的單因素分析中表現出明顯差異的因素納入多因素logistic回歸分析,結果顯示,患者發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分和重度腦水腫是導致機械取栓后預后不良的危險因素(P<0.05),而側支循環優良、血管成功再通則是機械取栓后預后優良的保護因素(P<0.05),見表4。

表4 機械取栓后患者預后優良的logistic分析

3 討 論

缺血區域得到血氧支持之后,相較于非血管再通患者而言,血管再通患者的腦組織中線位移情況明顯減少,腦組織水腫嚴重程度也明顯減輕,由此說明血運再通為腦組織保護因素,對患者術后腦水腫控制具有積極意義[6-8]。因為血腦屏障損害、腦血管通透性增加導致的腦水腫,不僅會影響血流恢復效果,而且還會繼續加重血腦屏障損傷,形成惡性循環,降低臨床治療效果[9]。因此,深入分析腦水腫的原因,指導臨床科學防治,促進血管再通,改善患者預后的臨床意義重大。

本研究logistic分析結果顯示：入院時NIHSS評分≥15分、發病至溶栓時間≥6 h、高血壓病史是導致腦水腫嚴重的危險因素,而血管成功再通是腦水腫的保護因素(P<0.05)。究其原因：入院時NIHSS評分越高,說明患者腦組織、腦神經功能受損越嚴重,容易導致血管內皮功能大范圍受累,所以機械取栓后引起的腦組織腫脹癥狀越明顯[5,10-13]?；颊甙l病之后,距離溶栓治療時間越長,治療效果就越差,取栓后引起腦水腫的風險就越高。血壓持續升高的狀態下,血管內皮遭受的損害就會越嚴重,還會導致小血管玻璃樣改變,加重動脈粥樣硬化程度,一旦此時誘發缺血性腦卒中,勢必會進一步加重腦血管損害,致使術后腦水腫癥狀惡化[14-18]。另外,側支循環狀態與腦水腫嚴重程度之間未發現相關性,可能與本研究納入樣本量過少有關。

本研究還觀察了機械取栓治療之后不利于患者預后恢復的影響因素,logistic分析結果提示：重度腦水腫、發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分是預后不良的危險因素,而側支循環優良、血管成功再通是預后良好的積極因素(P<0.05)。腦組織水腫癥狀越明顯,程度越嚴重,患者預后越差。究其原因：越嚴重的腦水腫會妨礙神經功能恢復,增加90 d死亡率。而側支循環良好與否,會直接影響疾病進展,不良的側支循環狀態有可能會促使腦缺血加重,降低預后質量[19-24]。而血管成功再通情況下,缺血區域的組織可以及時得到充足的血氧支持,為腦神經功能恢復提供堅實的基礎,患者預后、生命質量也會因此得到顯著提升。

綜上所述,有高血壓且發病至溶栓時間≥6 h、入院時NIHSS評分≥15分的腦缺血患者,其機械取栓后出現的腦組織水腫癥狀越嚴重。嚴重的腦水腫癥狀又會影響患者預后,降低患者生命質量,需引起臨床高度重視,及時采取科學的防治措施給予干預,在最大限度上減輕機械取栓后腦組織水腫程度,改善患者預后。