氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因前鋸肌平面阻滯減輕乳腺癌術(shù)后急性疼痛的臨床觀察*

王 惟,張 微,賀軻渝,李 巍

(重慶大學附屬涪陵醫(yī)院麻醉科,重慶 408000)

乳腺癌已超過肺癌成為全球最常見癌癥[1],我國乳腺癌患者的5年生存率為73%,遠高于其他惡性腫瘤[2],外科手術(shù)是根治乳腺癌的關鍵[3],研究報道25%～60%的患者存在持續(xù)的術(shù)后疼痛[4]。近年來,前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)在胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應用日益增多,但神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的時效受限于局部麻醉藥物作用時間,近年來添加佐劑以延長單次神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛時間已成為研究熱點[5-6]。氫嗎啡酮(hydromorphone,HM)是一種強效阿片類藥物,為嗎啡半合成衍生物,較嗎啡效價比更高[7-8],臨床應用中不良反應少[9]。本研究通過超聲引導下氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因SAPB應用于乳腺癌患者手術(shù)術(shù)側(cè),對照觀察其在乳腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的安全性和有效性,以期為乳腺癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2022年10月到2023年5月于本院行乳腺癌手術(shù)治療的58例患者。根據(jù)既往相關文獻分析,設定α為雙側(cè)0.05,β為0.1,power為1-β=0.9,通過PASS21.0計算出本研究樣本量為每組23例患者,共計46例,考慮20%的失訪率,因此預計納入樣本量為58例患者。采用隨機數(shù)字表法分為氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因組(HR組)和羅哌卡因組(R組),每組29例。患者入組后于手術(shù)日由獨立于研究的第三方醫(yī)務人員拆開隨機數(shù)字表信封,根據(jù)分組配置阻滯藥液后交予術(shù)前準備間麻醉醫(yī)生進行術(shù)側(cè)SAPB。本研究獲得本院倫理委員會批準(批準號2022CDFSFLYYEC-041),且患者知情同意并簽署知情同意書。患者納入標準：(1)年齡>18歲,擇期行乳腺手術(shù)患者;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)穿刺部位感染者;(2)糖尿病周圍神經(jīng)病變者;(3)長期服用阿片類藥物的慢性疼痛患者或藥物上癮者(疼痛時間>3個月,且服用阿片類藥物≥10 mg或服用羥考酮>3個月);(4)妊娠者;(5)對本研究相關藥物過敏者;(6)認知功能障礙,不能有效溝通者。終止研究標準：(1)受試者無任何原因撤回知情同意書;(2)失訪(包括患者拒絕隨訪;2次以上聯(lián)系不上患者或家屬);(3)術(shù)后進入ICU。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

入手術(shù)室后監(jiān)測血壓(blood pressure,BP)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：按順序靜脈推注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.3 μg/kg、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司)1～3 mg/kg、羅庫溴銨(浙江華海藥業(yè)股份有限公司)0.6～1.2 mg/kg。麻醉維持：術(shù)中給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)、丙泊酚持續(xù)泵注,維持BIS值處于40～60,按需間斷給予舒芬太尼、羅庫溴銨,循環(huán)波動小于基礎值的20%。手術(shù)結(jié)束后Steward蘇醒評分≥4分拔管送返病房。術(shù)后48 h內(nèi),患者NRS評分>3～7分予以非甾體抗炎藥(NSAIDS)口服。NRS評分>7分予以鹽酸曲馬多(石家莊石藥集體歐意藥業(yè)有限公司)靜脈注射鎮(zhèn)痛。

1.2.2SAPB

所有患者神經(jīng)阻滯由同一名麻醉主治醫(yī)師操作,HR組SAPB方法：將超聲高頻線陣探頭以矢狀位方向放置定位術(shù)側(cè)腋中線第4、5肋間水平,標記后消毒鋪巾,超聲顯示背闊肌、前鋸肌及上下兩肋之間的肋間外肌,將22 G針置入直到前鋸肌和肋間外肌之間,回抽無血無空氣后注入0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司)+10 μg/kg氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)混合液30 mL,超聲可視下顯示兩層肌肉間液體呈梭形分開,藥物擴散滿意,穿刺后穿刺點覆蓋敷貼。R組：同樣操作方法注入0.25%羅哌卡因30 mL。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者基線資料和結(jié)局指標。基線資料包括(1)基本信息：年齡、身高、體重;(2)ASA分級;(3)病例資料：病灶特點(腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)、輔助治療情況(是否術(shù)前、術(shù)后放化療和靶向治療);病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間。結(jié)局指標包括,(1)術(shù)中阿片類藥物用量、術(shù)中出血量、氣管導管拔除時間;(2)術(shù)后疼痛評分：術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動數(shù)字疼痛分級法(NRS)評分;(3)神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)后24、48 h惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況;(4)下床時間、引流管拔除時間、出院時間、術(shù)后慢性疼痛情況(3個月內(nèi))。由護理人員采用NRS評分進行疼痛評估;并根據(jù)疼痛評分分度,分度標準：0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,>3～6分為中度疼痛,>6～10分為重度疼痛。下床時間定義為手術(shù)結(jié)束后患者第1次下床行走活動的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的比較

兩組納入患者均完成試驗,無退出病例。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間、腫瘤大小、ASA分級、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、圍手術(shù)期化療和靶向治療、病理類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 NRS疼痛評分的比較

HR組患者在術(shù)后30 min、2 h、12 h、24 h、48 h靜息NRS評分和術(shù)后12 h、24 h、48 h運動NRS評分較R組降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.3 術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率的比較

HR組術(shù)后12 h、24 h、48 h中、重度疼痛發(fā)生率低于R組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020、0.040、0.005),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)中、重度疼痛發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 患者阻滯相關圍手術(shù)期指標的比較

HR組較R組下床時間更早[20(18,23)hvs.24(20,27)h,P=0.021]。兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量、術(shù)中出血量、氣管導管拔除時間、引流管拔除時間、出院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。試驗中未發(fā)生明顯神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥;圍手術(shù)期未發(fā)生麻醉相關性瘙癢、呼吸抑制。

表4 兩組患者阻滯相關圍手術(shù)期指標比較

2.5 術(shù)后慢性疼痛情況的比較

兩組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高且持續(xù)時間長,但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.940),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后慢性疼痛比較[n(%)]

3 討 論

本研究通過對比分析氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因和羅哌卡因SAPB在乳腺癌患者手術(shù)中應用中的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因SAPB在乳腺癌手術(shù)術(shù)后48 h內(nèi)NRS評分及中重度疼痛發(fā)生率更低,患者下床時間更早,但兩組在術(shù)中阿片類藥物用量、術(shù)中出血量、氣管導管拔除時間、引流管拔除時間、出院時間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率方面無明顯差異。

2013年,BLANCO等[10]首次提出SAPB,將藥物注入背闊肌和前鋸肌之間,該范圍阻滯胸長神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支,可用于乳腺手術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃、肋骨骨折和胸廓切開術(shù)等胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛。2016年,PéREZ等[11]提出前鋸肌深層阻滯,將藥物注入前鋸肌和肋間外肌之間,該范圍阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支穿出肋間外肌的部位,適用于乳腺手術(shù)、肋骨骨折和淋巴結(jié)清掃等胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛。研究證實與胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外阻滯比較,SAPB可以避免發(fā)生硬膜外血腫、低血壓等并發(fā)癥[12],且不受限于肥胖和使用抗凝劑的患者。超聲引導下SAPB不僅在操作技術(shù)上安全易行,并且已有許多臨床研究證實其在乳腺手術(shù)[13-14]、開胸手術(shù)[15]、肋骨骨折及胸腔鏡手術(shù)[16-17]等胸部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

外周神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時效受限于局部麻醉藥物作用時間,局部麻醉藥物中添加佐劑可以延長單次神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛時間[18-19]。臨床上阿片類藥物是最常用的局部麻醉藥物佐劑[7]。氫嗎啡酮在臨床應用中不良反應少[20-21]。其發(fā)揮作用主要通過激動μ阿片受體,一定程度上激動δ阿片受體。而μ阿片受體與δ阿片受體于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織都有廣泛分布。氫嗎啡酮局部給藥的作用機制不同于全身給藥,全身給藥主要作用于中樞阿片受體,局部給藥主要通過與外周阿片受體結(jié)合[22],少部分與脊髓背角阿片受體結(jié)合或經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞阿片受體。研究證實,周圍神經(jīng)存在阿片受體,氫嗎啡酮可以直接與之結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。近年有研究表明,外周阿片受體介導了全身使用阿片類藥物產(chǎn)生的大部分鎮(zhèn)痛作用[24-25],局部使用氫嗎啡酮可直接獲得鎮(zhèn)痛效果,且較全身給藥劑量小。陳金星等[26]研究證實在婦科腔鏡手術(shù)中的腹橫肌平面阻滯,姚景余等[27]在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的胸椎旁阻滯,使用氫嗎啡酮作為局部麻醉藥物佐劑能延長局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛時間,增強局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果,且不增加不良反應發(fā)生。

本研究顯示兩組患者48 h內(nèi)NRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組患者NRS評分均值均小于3,為輕度疼痛,究其原因在于圍手術(shù)期患者采用多模式鎮(zhèn)痛管理降低了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率,同時SAPB在乳腺癌手術(shù)中的效果確切。良好的鎮(zhèn)痛效果加速了患者的康復,使患者下床活動時間提前。與既往報道的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高,但多為輕度疼痛。主要表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域感覺異常、麻木、牽拉痛及偶發(fā)的針刺樣疼痛,疼痛的發(fā)作時間從幾日到幾周不等。這與手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)中神經(jīng)損傷導致神經(jīng)病理性疼痛有關。綜上所述,氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因SAPB應用于乳腺癌手術(shù)術(shù)后急性疼痛安全有效,對于術(shù)后慢性疼痛的康復干預研究還需要進一步探索。